推 HarveyL:不錯壓 有841元 05/30 20:09
Harrison怎麼診斷低血鈉呢
16版 p.254~256
觀念:
1.鈉和細胞外水份(ECF)息息相關,ECF高,鈉就相對較少,反之易然.
2.ADH可作用在distal convoluted tubule一點點,和大部份collecting duct,弄出水的
channel,使水份被動吸回medulla(因medulla是超高滲透壓).注意,ADH只造成水份再
吸收,並不造成Na再吸收喔.ADH又叫AVP.
3.喝水,是低血鈉症很重要的概念.和ADH一樣,只有單純讓水份上升,讓ECF水份增加
診斷:
首先可以驗一下血的離子濃度,也就是BCS,查出Na, glucose, BUN
就可以算出血的滲透壓 2xNa+Glucose/18+BUN/2.8, 分三種情形
1.血液滲透壓 高:
例:glucose太高,使得滲透壓大增(算式可知),如此會使細胞內水份移到細胞外
也就是移到ECF,因此鈉的濃度就變淡了.而且,血中glucose每高100mg/dL,血鈉
就會下降1.6 mEq/L,使得血鈉更低.用Mannitol也會使血液滲透壓上升,水份被
吸回ECF,血鈉降低.
2.血液滲透壓 不高不低:
例:高血脂症,高血蛋白症,膀胱沖洗(手術的步驟之一).只解釋膀胱沖洗,因用等張的
mannitol或較低張的glycine等沖洗,被吸收入身體內,而造成稀釋性低血鈉.
按:我還是不太懂這個部份.
3.血液滲透壓 低: 這是大部份會遇到的.
可以想到ADH作用會吸水(且只吸水).有ADH作用的情況會造成尿的滲透壓上升(水被
吸回去了,尿就變濃了嘛).沒有ADH作用時,尿的滲透壓就會降低.
按:另有其他書本判斷為低血液滲透壓性低血鈉後,就判斷是高中低血容積的低血鈉,
敘述在後(3-2-3)
3-1:尿的滲透壓低
例:水喝太多,多到每天大於12公升.水喝多了,腎會排水.但腎每天最多排出12公升,
因尿的濃度最多只能降到50 mosmol/L (Harrison單位寫mosmol/kg?).一天吃下的東西排
到尿中使尿有滲透壓大概是600mosmol/d,因此,一天只能排出600/50=12 L/d的水份.再多
的水份就會推在ECF,使成為低滲透壓的低血鈉症.
3-2:尿的滲透壓高
表示ADH有作用.ADH作用時候很多.腦下視丘抓狂,做出很多ADH到腦下垂體後葉放出來.
或者是ECF不足,血液滲透壓高起來了,ADH就分泌,另外也造成口渴感喝水.或者雖然ECF
過多,但有效循環動脈容積(Effective circulating arterial volume)仍為不足狀態,
而使ADH分泌,也會有口渴感而喝水.
3-2-1:ECF不足,Hypovolemia
低容積會使ADH上升,也會口渴喝水.
為什麼hypovolemia呢? 是腎壞掉了排水排鈉(只排水會高血鈉?),還是其他問題?
驗個尿中鈉可窺原因.
3-2-1-1尿鈉高:都已經低血容積了,腎應該要不排水(留鈉留水嘛),結果猛力排水,一定有
東西介入不然就是自爆:利尿劑介入 或腎小管受損.尿鈉高,自然FENa會高>1%.
3-2-1-2尿鈉低:不關腎的屁事,其他地方在丟水丟鈉,或水都到血管外去了.FENa<1%.
3-2-2:ECF太多,hypervolemia
CHF,cirrhosis,nephrotic syndrome,腎衰竭等.雖然水份滯留,但有效動脈容積不足.
使ADH上升,且會口渴喝水.而且還會刺激renin-angiotensin system來留鈉留水.
3-2-3:ECF不變,euvolemia
ADH分泌太多,syndrome of inappropriate ADH exretion(SIADH). 單純ADH升高要造成
低血鈉不容易,還要加上喝了水份或注射水份.其他書本像是麻州和Saint-Frances把前
面用尿的滲透壓排除掉的水喝太多的那種情況,放到euvolemia這裡.因此,確定是低滲透壓
性低血鈉,就可以判斷病人是高中低血容積,進而進入前面3-2-1/3-2-2的流程.來到3-2-3
再尿的滲透壓判斷是SIADH或是水喝太多(primary polydypsia).
按: 為什麼這種情況會是euvolemia?不知道耶,ADH多,水份吸回來多,不是會hypervolemia
嗎?
大師們,有錯請指教.
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