※ 引述《luckyexcel (G.G.S)》之銘言：
自殺問卷 此份問卷僅供學術探討，絕無探人隱私之意，如有冒犯，請多包涵
1.你或朋友曾有自殺的經驗嗎？（不需註明是誰）是 （至題2） 否（至題6）
否
2.想自殺後計畫大概多久的時間去實行自殺動作？
3.自殺的原因？
4.用何種方式自殺？
5.若回到當初，再有一次機會，你還會選擇自殺嗎？（至題15）
6.你曾有自殺的念頭嗎? 是 （至題7） 否（至題10）
否
7.想自殺的原因？
8.想以何方式自殺？
9.最後沒有達成的原因？（至題15）
10.你能接受自殺的行為嗎？ 是（至題11） 否（至題14）
否
11.那你認為什麼情形會讓你選擇自殺？
12.當此情形出現時，如果一分是低，而十分是高的話，哪個數字能代表自殺的機會？
（越低就是可能會改用其他方法，越高就是極度可能會去做自殺的動作）
13.你會採用的自殺方式是？（至題15）
14.你不能接受的看法是因為？（至題15）
我相信輪迴
15.你覺得死亡像什麼？（沒有任何範圍的限制）
一個階段的結束
佔用您寶貴的時間，非常感謝！！
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