網誌無音樂版
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這不只是一本收集真實病例用以賺取讀者眼淚的故事書。
差不多在黑白電影進展成為彩色電影之際，醫療的形式也由"快去找醫師"演變成"快叫救
護車"。原來拎著一只皮箱的大夫差不多可以代表醫院所能提供的檢驗和設備，有錢人請
醫師到家裡來治病，病人在住處臨終是一件再也平凡不過的事。而今，分工詳細的專科取
代了全科，儀器設備更加精密無所不能，人體被視為成各種器官的總和而不再注重整體。
從坐上救護車開始到進入加護病房，有些病人再也無法脫離這條輸送帶，看似一氣呵成的
流程，我們卻沒有太在意病人真正的需求。
加護病房設置的原意是在醫師的治療發揮效果之前，盡量維持病人的生命用以爭取時間，
讓藥物產生作用，或是調整病患的狀態，以便施行麻醉和手術。但如今加護病房越來越常
作為"延長生命"的手段，不免耗費大量的醫療資源，實質上也讓"生命延續"的重要性勝過
於"生命品質"。由於醫學可以提供的服務日益增加，我們的要求慢慢變成"可以"得到什麼
治療，而不是"應該"得到什麼治療。為了避免官司纏身，醫師選擇一股腦兒把可以做的治
療都塞給病人，我們有呼吸器可以維持呼吸，有急救藥物可以加強血液循環，有靜脈導管
可以點滴輸液，有導尿管可以排除過多的液體。為數1/3的美國人生命裡最末的幾天是在
加護病房裡度過，加護病房像是人類的"大象墳場"，而每床病人每天所需的醫療花費是二
千至三千美元。
作者Ken Hillman是一位資深的醫師，累積了三十年的醫療經驗，在加護病房裡看過形形
色色的病例，因為了解整個醫療體制運作的缺失，而發展出"急救小組"的概念，打破醫院
的層層階級，以病人為中心，提供最接近實際需要的醫療服務。這本"加護病房裡的選擇
題"，內容從近代醫療簡史、簡單的個人自傳混合說明住院醫師制度、英國醫療體制國有
化的利與弊、相關法律和道德議題的討論，到各種常見與不常見的案例，均多作著墨。當
然，也少不了病人本身以及病患家屬的側寫，在情感上催化淚腺的故事散佈在各章節。
書中豐富的病例讓人讀得津津有味，簡單的疾病敘述和人體生理學，很適合一般讀者當作
常識補充。無論是特殊病例(嗜鉻細胞瘤造成的藍腳病)、肌肉閉鎖症候群、血液性疾病、
呼吸系統、消化系統、腦死認定...等等，作者用病例說故事，並一再丟出議題討論，不
會單單流於感情抒發或冰冷說理。兩種看似對立的元素相互支持輔助，不需要誇飾的譬喻
或修辭，即鋪陳了一篇篇有畫面的章節，或長或短，俯拾即有收穫。
生活中我們有電費單、水費單等，可以細目列出已使用的資源以及所應繳的費用，甚至還
有統計圖表用以比較這個月和上個月，甚至今年與去年耗用量的增減，但是醫療行為缺乏
一套衡量效果和表現的方法，即使可以粗略算出每位急診室的病人需要等候的時間，或者
數出名單上還有多少人等候進行選擇性手術，但這些數字和醫療品質只是間接的關係。書
中另一個讓我感興趣的部份，就是提到了一些為了解決這種問題所發展出來的指數，譬如
Bill Knaus發展出的一套客觀評估系統，稱為急性生理異常現象(acute physiological
abnormalities, APA)和慢性健康評估(chronic health evaluation, CHE)(p115)，兩者
所合成的APACHE計分，成為初入加護病房時，用來評估病患狀況嚴重程度的黃金標準。如
果你的得分是零，表示不應該出現在加護病房；如果得分是三十五以上，那麼你活著離開
的機會幾乎等於零。而標準化死亡比(standardised mortality ratio, SMR)可以用來衡
量加護病房的醫療品質，QOL(quality of life)可以評估病人出院後的生活品質，
QALY(quality-adjusted life year)則是計算病人用QOL的分數存活多少年，用來評估投
入的醫療資源多寡所得到的效益。
本書美中不足的是，作者引用的統計數據或調查，並沒有特別加註來源(不曉得原文本有
沒有)，否則像第十五章裡提到台灣是擁有加護病床數最多的國家之一，就很希望能有相
關的文獻資料可以查詢。
傳聞總是充斥病人奇蹟復原的故事，但毫無機會康復、在病房裡枯朽等死，其實才是一種
常態。"活的死人"與"死的活人"究竟有什麼差別? 救或不救? 維持或不維持? 積極還是消
極? 這些比問答題更難作答的選擇題，恐怕是你我遲早要面對的。躺在加護病房裡的可能
是家人也可能自己，而你/妳的心中，已經準備好那個答案了嗎?
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