Re: [問題/醫療] 貓咪結紮的麻醉方式??

[yeeyeeo (受傷)]

   氣麻一定比液麻好嗎 ?!


   貓板萬年月經文又來了

  (很有趣，明明養狗人較多，狗狗手術也比較多，但看狗板倒是很少討論)



   其實精華區裡介紹的很多，很多版友也很認真查了很多資料
   一直很想寫篇文章，趁過年放假來偷偷透漏些麻醉的祕密吧



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                        文長慎入分隔線
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   簡單來說，我們將麻醉過程區分為
   麻醉前給藥 (premedication)、誘導(induction)、維持(maintain)、恢復(recovery)。

   通常在說的麻醉麻醉，主要指的是誘導+維持的部分
   而要討論液麻好或氣麻好，其實要分開討論比較精確。


   所謂"誘導"白話說是指動物由醒著進入到可以插氣管插管
   或可以進行你要做的程序的程度(如果不插管)；

  "維持"係指將麻醉深度維持在可以讓你持續操作的狀態。


  "誘導"可以單用液體誘導或單用氣體誘導，
  "維持"也可以單用液體麻醉或是氣體麻醉，
   所以的確會有同樣一個麻醉藥物又是誘導又是維持的情況；
   也會有誘導藥物與維持藥物是不同的，而讓人困惑究竟是用甚麼麻醉。


   液體麻醉藥種類眾多，目前在小動物最普遍使用的是解離型麻醉藥
   ketamine及zoletil (tiletamine+zolazepam，ketamine的第二代藥物，
   較無肌肉僵硬、狂暴的副作用)，

   這種解離型麻醉藥可以用來"誘導"，也可以用來"維持"直接進行手術，
   也就是平常大家所說的"打過量就救不回來"的藥物，
   坊間多數獸醫院都是使用此種。

   而為什麼會普遍，因為其優點就是便宜便宜便宜、
   方便方便方便 (可以血管注射也可以肌肉注射，甚至皮下注射等久一點也是有藥效，
   對於很多兇貓兇狗而言，可以肌肉注射這一點非常重要)。


   解離型的麻醉藥很有趣，在施打後其實並不是真的睡著沒有意識，
   而是像嗑藥一般搞不清東西南北，似乎有意識但卻是幻覺，
   無法正確辨認與反應，醒來後則不記得事情發生的經過，但一些基本的反射卻還在。

   因此純以解離型麻醉藥麻醉的動物，
   你可能會見到牠邊被開刀邊眨眼邊搖頭晃腦、吞口水的恐怖景象，
   不過因為牠不會記得發生甚麼事，所以倒是不用擔心牠會有開刀的心理傷害，
   如果有陰影也是因為 "咦，為什麼我來這家醫院後就甚麼都不記得，
   然後就痛痛的還有好多幻覺飛來飛去好可怕，我要討厭醫院"。


   而解離型麻醉藥缺點也很多，會肌肉僵硬、會增加唾液分泌量 (有可能會嗆到)，
   會升高眼壓、腦壓 (相關手術或有腦部創傷者不建議使用)
   恢復期會搖頭晃腦撞來撞去讓主人非常擔心，
   靠腎臟代謝因此腎臟功能不好的動物的麻醉恢復時間會較預期久
  (不過"恢復"還牽涉到許多其他變因，暫且不表)，
   而最為人詬病的就在它對心臟刺激性大，會使心搏過速(tachycardia)。

   心搏過速是個兩面刃，加速的心跳可以打出比較多的血量來維持血壓，
   但反過來說，過快的心跳卻可能讓心臟不堪負荷而衰竭。

  "打過量就救不回來"指的就是心臟衰竭的情形。


   解離型麻醉藥因為會增加唾液分泌，所以通常會合併給予atropine (抗膽鹼類藥物)，
   但atropine也是個會使心搏過速的藥物，所以合併在可能有心臟病的動物身上，
   危險性相對較高。

   不過這都還是要看醫師的專業經驗與判斷，
   北部某心臟專科醫院專處理心血管疾病動物，
   對於動物因有心臟病而對氣體麻醉耐受度不高而嚴重血管舒張因而嚴重低血壓的動物
  (對升壓藥物反應不佳) ，曾有使用解離型麻醉藥以維持血壓的見解。
  (該case尚有許多前提與使用條件，請勿亂引用，出事了不負責喔)。


   如果評估動物可使用解離型麻醉藥做為麻醉維持藥物，
   也在藥效時間內做完手術的話，其實對動物來說不會有太大的影響。

   如常規的絕育手術，尤其是公貓絕育，
   拿蛋蛋的時間短到沒必要承受氣管內插管的不舒服與造成氣管傷害的風險。


   那如果藥效退了手術還沒做完怎麼辦?
  "補打呀"
   補劑量這就是一個危險的動作，藥典或許有建議劑量，
   但事實上補打的藥效時間是會加成還是相乘，每隻動物反應都不一樣。

   而第一次給藥已經刺激心臟一次了，
   這次補多少量才不會對心臟造成過度的刺激也沒有人知道。

   通常憑藉著就是醫師的經驗(以前補多少大概可以撐多久)，
   及專業臨場判斷動物的狀況。




   在考量手術時間長短難以掌握 (就算是最常做的母狗母貓絕育也總是會有意外
   eg:酒量太好麻不深、術中出血要多花時間止血等.. )

   因此使用先液後氣的麻醉方式，也就是用液體麻醉藥誘導動物進入麻醉的狀況，
   再用氣體麻醉藥維持，的確比較不用擔心該補多少劑量才安全又足夠。





   給予氣體麻醉藥的方式有面罩給予或氣管內插管給予。
   文獻建議會大於30分鐘的麻醉時間要實施氣管插管，
   不過同時也要考慮誘導的藥物會不會造成呼吸抑制，
   或是動物本身有無呼吸或心血管的疾病，
   如果有的話，就算時間短也還是要插管才安全。



   那為什麼不一開始就都用氣體麻醉誘導跟維持呢?

   因為純用氣體麻醉來誘導需花費較久的時間，
   針劑誘導不到一分鐘，氣體誘導卻需要三五分鐘。

   聽起來似乎很少，年輕力壯的動物當然沒問題，
   但對於換氣有問題、心肺功能有疾病的動物，這兩三分鐘的差別就可能造成乏氧了。

   而溢散的氣體麻醉藥物對人員是傷害
  (你不想你的寶貝被暈暈的醫師開刀吧，古早使用halothane時，甚至還有肝毒性)，
   所以也才說時間長的手術要氣管內插管以免四處面罩容易溢散氣體

   而且其實氣體麻醉藥很臭、很臭、很臭，
   狗狗貓貓們醒著被逼著聞很臭很刺激的氣體通常都是很掙扎很可憐。
  (如果有先給予鎮靜藥物，接受度就高了)
  (鎮靜藥物也是整個麻醉計畫中重要的一環，不過今天先跳過)


   放在箱子(induction chamber)裡誘導，氣體就不會外漏傷害醫護人員吧?
   恩，你還是得打開箱子去把狗貓抱出來手術呀。
   而且依筆者經驗，貓咪在箱子裡聞到那味道時，又跳又撞，
   然後逐漸角弓反張跟要休克前的樣子一樣駭人時，
   就算不是每隻貓咪都那麼激烈，我也還是不想有機會見到。



   所以要討論的是，先液後氣的誘導藥物該用甚麼藥物比較安全。


   液體麻醉藥的選擇不單只有解離型麻醉藥，
   巴比妥鹽類、propofol、alpha-2 agonist、etomidate的藥物都是液體麻醉藥。

   Propofol是現在台大常規使用的誘導藥物，
   其優點是誘導快速，對於心血管抑制低，
   恢復超快速而且平順 (相較於解離型麻醉藥搖來搖去的)；

   缺點則是貴 (成本為解離型麻醉藥數十倍)，需要量大(來得快去得也快)，
   而且一定要靜脈注射 (而且通常是要有血管留置針的靜脈注射)，
   會抑制呼吸 (所以需要氣管內插管接氣體麻醉機或呼吸球供氧)，
   整合起來就是貴貴貴貴貴。

   Propofol也可當作麻醉維持藥物，
   因其對於心血管抑制低的特點配合上液體麻醉的另一高階技術--CRI
  (constant rate infusion，定速靜脈給藥)時，
   可以使血壓下降的程度降到最低 (其實筆者很想寫"幾乎不會使血壓下降"，撒花~)，

   對於心衰竭 (血液動力學易因藥物而變化大)、敗血症 (如子宮蓄膿得很嚴重時)、
   腎衰竭 (對於低血壓狀態耐受度極低)等卻又不得不麻醉手術的動物來說，
   甚至比氣體麻醉(even sevoflurane)還安全。

   但在貓咪的應用上卻有恢復過於緩慢的缺點以及溶血的可能性。
  (murmur:貓咪真的很難麻...)


   不過就說 Propofol CRI是高階技術了，而且還需要使用針筒注射幫浦(syringe pump)
   才能定速給藥，如果只是一般診所，你就別為難他了。



   alpha-2 agonist類的藥物如 xylazine/medetomidine，
   優點為使用方便 (可以血管注射跟肌肉注射，
   再次強調，可以肌肉注射對於兇貓兇狗來說是很重要的一點)，
   而且有解劑，也就是手術完如果麻醉時間還沒過，可打解劑使其甦醒，且恢復平順。

   大家最擔心的打過量也因為有解劑，所以(理論上)救得回來。

   其缺點也是貴，而且幾乎只能用在健康的動物，
   因為其於對心血管影響非常大 (個人偏見比解離型麻醉藥還大)。

   但如果今天是隻黃金或拉拉要拍 x-光片評估有無髖關節生成不全時，就非常適合使用，
   因為年輕力壯，又不像propofol要靜脈注射很麻煩，又有解劑可以拍完立刻就甦醒。


   Etomidate則是所有文獻課本首屈一指對於心血管影響最小的誘導藥物
  (比propofol還小)，但因為其溶劑的關係，不適做為維持藥物，而且非常貴貴貴貴貴。




   標體是氣麻一定比液麻好嗎? 怎麼寫到現在一堆人都end了還沒有翻案。


   氣體麻醉藥物主要由呼吸代謝，較不造成肝腎負擔；
   代謝快速，可自由快速調整麻醉深度。
   但氣體麻醉藥最大共通的缺點都是心血管抑制，會抑制心肌收縮力，
   也會使血管舒張，因此降低血壓，
   在沒有監控之下，放任該情況可能會引起術後急性腎衰竭。

   現在最普遍的氣體麻醉藥物為Isoflurane，最近較新較被討論的有Sevoflurane。
   後者因為氣味較為香甜(?)，誘導快速，因此在小兒牙科上較為被接受
  (文獻寫的，相關經驗有待專業人醫麻醉板友補充)，

   不過實際在獸醫應用上，我只能說，貓咪應該還是覺得很臭。


   另外，sevoflurane對於心血管的抑制也比Isoflurane小，
   但因為費用貴五倍以上，而且整個汽化機需要更換，
   要達到同樣的麻醉深度，其用量也比Isoflurane大，更是墊高成本，
   所以目前有的醫院很少。

   而到底sevoflurane到底有沒有比Isoflurane安全那麼多，
   值不值得院方那麼高成本去更換機器?值不值得主人花那麼多錢使用?
   只能說醫療永遠在進步，看是廠商會降價還是畜主願意負擔囉。

   之前文章在爭論，有板友提醒重點在於生理數值的監控及應變，
   很輕描淡寫卻非常有玄機的淡淡幾句。

   雖說氣體麻醉藥物可以較自由調控麻醉深度，
   但如果剛好到達合適的麻醉深度(濃度再淺就無法進行手術)，
   但其血壓數值卻是在有腎臟缺血疑慮的數值時該如何。

   總不能矇著頭說sevo對於心血管的影響比較小，
   所以可以手術的麻醉深度一定不會有造成血壓過低的狀況。

   有監控的概念與人力及應變的專業才是更重要的。



   取這種標題就知道結論一定是兩邊捧捧再兩邊貶貶，
   現今的麻醉理念是平衡的麻醉 (balance anaesthesia)，
   應用各式鎮靜藥物、止痛藥物的組合來降低麻醉藥物用量，
   達到可以進行操作但副作用卻最小的目的。



   老話一句，沒有一種麻醉藥是十全十美的。
   依動物身體狀況，所需進行的手術，相關病史，主人費用考量
   去訂定適合的麻醉計畫才有意義。







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所以....到底絕育要液麻還氣麻?


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※ 編輯: yeeyeeo         來自: 218.102.236.49       (02/06 11:01)
推 iloveyou5201:先感謝原PO特地熱心回答^^    最後那天我選擇氣麻
→ iloveyou5201:也是有先打誘導麻醉再插管，插完管後醫生有從
→ iloveyou5201:手術室出來跟我們解釋一下 然後手術才開始
→ iloveyou5201:但其實我發現 插管跟拿蛋蛋的時間 感覺沒有像各位說
→ iloveyou5201:的 拿蛋蛋的時間都比插管快耶@@
→ iloveyou5201:手術完成後 管子沒有立刻拔 但是他們是表示現在是給
→ iloveyou5201:氧氣 我發現給氧後沒多久 管子拔掉後 他就有咳嗽
→ iloveyou5201:的反應 這反應醫生是說正常的 表示他似乎快醒了
→ iloveyou5201:後來留院觀察兩小時後 回家後我發現他走路時都搖搖
→ iloveyou5201:晃晃的 我在猜可能是麻醉還沒完全退才會這樣@@?????
→ iloveyou5201:不過隔天就有比較恢復正常了
推 trickfan:請問術前血檢肝腎功能和紅白血球對決定麻醉方式有幫助嗎?
推 trickfan:我在想當醫生告知兩種方式都可以的時候 有沒有其他依據
→ trickfan:可以協助飼主判斷
推 iloveyou5201:其實我的醫生是說檢查好像是看他目前狀況
→ iloveyou5201:適不適合手術以及做麻醉@@
推 Ookamiuei:推認真專業文
推 poloca:專業好文!  感謝您分享~
推 cathymaw:推專業文!!