[新聞] 監察院彈劾健保局八大疏失

[CKun (溫水煮青蛙)]

程仁宏委員辦公室        98NEWS010               98年8月5日

全民健保財務窘困寅支卯糧  衛生署與健保局八大疏失

─遭監委程仁宏、劉玉山、錢林慧君提案糾正

監察院財政及經濟委員會議於98年8月5日通過監察委員程仁宏、劉玉山、
錢林慧君三位委員調查對健保費用年年喊漲，健保財務缺口預計到98年底
將增至600億元，中央健康保險局似未善盡開源節流責任，涉有浪費健保費
用等情事乙案之調查報告，及衛生署與健保局涉有疏失之糾正案。

三位監察委員經向衛生署、健保局調閱卷證資料、諮詢專家學者專業意見
、並約詢上開機關主管人員後，發現該署及健保局有八大疏失：

一、衛生署罔顧全民健保重新評估保險費率之機制，未能本於法律授權範圍
    內適時予以調整，肇致財務累計短絀已逾331億元，核其縱任財務缺口
    持續惡化擴大，猶未依法行政，顯有違失。

保險費之調整機制，依照健保法第19條第2項規定，係由主管機關報請行政院
核定，並以6%為上限，屬於法律授權事項，是以衛生署在法定範圍內行使決
定調整保險費率，自屬依法有據。健保法第20條「保險費率經精算結果，有
下列情形之一者，由主管機關重行調整擬訂，報請行政院核定之：
    1.精算之保險費率，其前5年之平均值與當年保險費率相差幅度超過
      正負5%者。
    2.本保險之安全準備降至最低限額者。
    3.本保險增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務者。
97年至101年之5年平衡費率應為5.18%，與現行全民健保之健保費率為4.55%，
相差之幅度達13.85%（相差幅度遠超過負5%），已完全符合健保法第20條第1
款重行調整健保費率之條件，此其一也。
截至98年4月底止，待安全準備填補之短絀數為331億元，亦即非但毫無安全
準備可言，甚且寅支卯糧，早已符合健保法第20條第2款重行調整健保費率之
條件，此其二也。
自85年起逐年陸續增修訂住院、急重症醫療及部分給付較偏低之支付項目、
引進新科技、新藥與重大傷病支付之急遽增加，亦符合重行調整健保費率之
規定，此其三也。
詎料該署竟罔顧健保法所賦予其重新評估保險費率之機制，肇致財務累計短絀
已逾331億元，核其縱任財務缺口持續惡化擴大，猶未依法行政，顯有違失。

二、衛生署漠視全民健保精算結果之預警作用，長年將安全準備提撥率調整
    為0%，致使健保永續經營體制之安全閥功能，形同虛設，殊有未當。

衛生署並未參考健保局先前6次費率精算結果，於符合保險費率調整要件時
立即予以調整；更於87年間率爾同意健保局「免由全民健康保險費收入總額
提撥安全準備」，徒使其10年多來均豁免依健保法第63條規定自全民健康保
險費收入總額提撥健保安全準備，無從發揮平衡保險財務之積極功能，足見
該署漠視全民健保精算結果之預警作用，長年將安全準備提撥率調整為0%，
致使健保永續經營體制之安全閥功能，形同虛設。

三、全民健保保費收入、醫療給付項目與費用總額之審議機關各行其是，收支
    未能連動，無從建立權責相符之組織體制，導致健保財務缺口日趨龐鉅，
    洵有未洽。

監理會掌理保險預算（保費收入）之審議，衛生署為訂定給付範圍之主管機關
，而醫療給付費用總額範圍，則交由費協會進行年度總額及其分配方式之協商
，彼此之間並未將醫療給付與財務收支作通盤性考量；形成全民健保保費收入
、醫療給付項目與費用總額之審議機關各行其是，收支未能連動，無從建立權
責相符之組織體制，導致健保財務缺口日趨龐鉅。

四、二代健保方案忝為紓解健保財務缺口治本之道，1.5代健保方案亦可權宜
    治標，惟衛生署均未積極推動修法工作或說服社會各界以形成共識，實
    有怠忽職守。

衛生署就二代健保方案忝為紓解健保財務缺口治本之道及其曾對外宣稱可權宜
治標的1.5代健保改革方案（個人總所得保費新制），均未積極推動修法工作，
亦未說服社會各界取得完整共識，實難辭怠忽職守之咎。

五、衛生署訂定之擴大代位求償辦法，設定求償門檻過高，多數求償名目徒具
宣示作用，欠缺挹注健保財務拮据之實質效益，亟待檢討改進。

衛生署95年5月10日訂定之擴大代位求償辦法，所設定之求償門檻或許過高，造
成多數代位名目無法覈實據以求償，淪為徒具道義上之宣示作用，如擴大至食品
中毒事件、其他重大之交通事故、公害、其他公共安全事故等4大代位求償名目
，其代位求償入帳金額僅為3,167,773元（占總數0.02%），欠缺挹注健保財務之
實質效益。

六、健保局就全民健保之節流計畫執行不力，未達預期目標，核其撙節之金額
    遠遜於開拓之財源，無以縮減財務缺口，實有疏失。

由於健保局之5大節流措施所撙節金額尚不及其10大開源措施所開拓財源之半數
，衛生署葉署長亦坦承「健保局在節流措施方面尚有很大值得努力的空間」，
顯見該局就全民健保之節流計畫執行不力，未達預期目標，確有疏失。

                        （中央健康保險局之節流措施執行成效統計表）
節流成效                88年    89年    90年    91年    92年    93年
藥價調整金額（億元）    -       5       46      32      57      0.7
違規查核追回費用(億元)  2.71    2.98    2.2     1.8     0.9     0.6
醫療審查核減（億點）    111     128     111     109     65      105

                        94年    95年    96年    97年    98年(4月底)
                        23.6    96.7    60      -       -
                        2.2     5.2     3       3.4     1.2
                        138     126     138.1   134.4   44.8

七、健保局諸多浪費健保費用情事，業經審計部抽查屬實，核其未善盡職責，
    致使財務瀕臨危機，危及永續經營，確有可議。

審計部派員抽查健保局97年度財務收支及決算，發現該局下列缺失屬實：
      國人每人每年門診次數居高不下
     （14.4至15.8次，95年門診超過150次者，計5,074人），
      未依法落實自負額制度、支付制度設計不良，誘發不必要之醫療浪費、
      部分保險對象浪費健保資源、健保醫療費用審查監控機制未臻完備，
      未能有效杜絕不肖醫療機構詐領健保給付弊端，如以蓋健保卡換取物品
      ，偽造不實就醫紀錄、浮報醫療費用、重複申報處方箋藥費等。

八、健保局對本院多次糾正與審計部函請檢討改善事項置若罔聞，因循苟且、
    輕忽怠慢，迄未作適當之改進與處置，陳苛依舊，至屬欠當。

本院先前曾就「迄未完成建置稽核重複就診等機制，無法達成抑制醫療浪費之
功能」、「執行醫院總額支付制度，制度設計未盡周詳」、「未依健保法規定
提撥足額健保安全準備，亦未適時調整保險費率，未能發揮平衡保險財務之積
極功能」等事項糾正健保局，而審計部亦就「研修藥價基準，以迅速反映藥品
市場實際交易價格」函囑該局檢討改善。

總結
綜上，行政院衛生署罔顧全民健保重新評估保險費率之機制，未能本於法律授權
範圍內適時予以調整；又長年將安全準備提撥率調整為0%，致戕害健保永續經營
體制之安全閥功能；且健保費收入、醫療給付項目與費用總額之審議機關各行其
是，收支未能連動；該署亦未積極推動二代或1.5代健保方案；另擴大代位求償
辦法，設定求償門檻過高，多數求償名目徒具宣示作用。而中央健康保險局就全
民健保之節流計畫執行不力，未達預期目標；諸多浪費健保費用情事，業經審計
部抽查屬實；且對本院多次糾正與審計部函請檢討改善事項置若罔聞，迄未作適
當之改進與處置等情，均涉有疏失，爰予提案糾正，並移送行政院轉飭所屬確實
檢討改進見復。

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推 monyan:反對4和6
推 rushhour:海外緊急醫療浪費更多 無法稽核 應回歸商業保險 怎不提?
推 sheepin:難怪葉金川要趕快跑......
→ CKun:新聞說去年的代位求償討回20億,原來都是騙人的,才三百萬而已
→ CKun:醫療審查核減理應逐年減少才對,醫生被扣錢就知道哪些不能開,
→ CKun:但每年核減金額差不多,代表每年都在開發新的陷阱扣減醫療給付
→ CKun:顯然健保在這部分有道德上瑕疵!
→ aliceyjl:快跑是對的...
推 coingate:我們英明神武的宗痛還要開放中國台商就地看病給付呢
→ coingate:我們的薪水還有得砍呢