診斷泡疹花費了9000美金? 醫師的急診就診經驗點出了醫療費用問題
A $9,000 Bill To Diagnose Shingles?: Doctor's ED Visit Highlights
Cost of Care Issues
Annals of Emergency Medicine
Volume 55, Issue 2, February 2010, Pages A15-A17 http://ppt.cc/1!WZ
在長島發生了一件傑克庫利漢(Jack Coulehan)的苦難. 在2008復活節禮拜的時候, 本
來昨晚稍微疼痛的左眼漸漸變的劇烈. 而他檢視自己的症狀 - 視力正常, 正常眼球活
動, 左額頭刺痛灼熱 - 庫利漢醫師以他本身多年臨床醫師的經驗, 診斷他自己長了泡
疹.
然後他做了個命運下的決定.
因為當天是一個節日, 為了不打擾他自己的家庭醫師, 庫利漢決定去岩溪大學醫學中心
去確認他的診斷, 然後獲得抗病毒藥物的處方, 降低發炎反應的類固醇, 還有止痛藥.
接下來, 他會留置12小時在醫院, 隨之而來9000美金的帳單, 還有感覺自己陷入一連串
昂貴而不需要的檢查.
庫利漢解釋自己的急診就診經驗, 第一次發表於2009年9月的醫療事務期刊上, 然後是
華盛頓郵報, 鏗鏘的點到了急診面對最基本的那條細微的防線: 一邊是希望能盡快獲得
確切診斷; 然而又希望不要做過於廣泛, 耗時及金錢的檢查, 尤其是在醫療費用日漸被
放大檢視的年代.
庫利漢在會談時候說: "急診專科醫師, 比其他專科還要過之無不及的就是, 急診醫師
針對病人的某個時間'點'作處理." "當我以內科醫師的身分訪視病人的時候, 我思考
的是一個時間'線'. 我可能會跟他說 '如果疼痛沒有改善, 請一天以內聯絡我, 或者三
天, 或者一週', 這種作為可分散一些需要立即做決定的壓力. 相對而言, 急診醫師考
慮的現實面是, 每件事情都必須在這時間點立即做對, 因為病人可能不會再回診. 我真
的無法想像他們如何應對這種狀況, 這是很困難的處境"
本案例
然而, 以上的說法, 都無法讓人忽略庫利漢就診案例的探討價值.2007年退休以後, 庫
利漢醫師擔任預防醫學的榮譽教授, 醫學人文中心, 以及長島岩溪大學關懷照護跟生物
倫理的資深會員. 當他抵達醫院的時候, 庫利漢醫師說他認識當天在值班的女急診醫師
. 她同意他關於泡疹的診斷. 她給了他一劑嗎啡. 然後她建議的治療計畫, 就如同先前
他心中所想的一樣. 但是在他離去之前, 這位同事思考著, "為了檢查的完整, 庫利漢
是否介意讓眼科跟神經科醫師檢查一下他的症狀?"
庫利漢現在回顧, 相信他當時沒有緊急的症狀, 即使疼痛持續也沒有什麼好在急診等待
的, 但是他回想起, 即使他相信自己對於皰疹的診斷, 一丁點的疑慮還是出現在他的腦
海中. 也許, 他想, 他或許遺漏了眼睛後面可能長著一顆腫瘤? 也或許是某種形式的青
光眼? 他至今仍然百思不得其解, 為何當天他不就這樣一走了之, 拿著處方籤, 然後跟
家人共度剩下來的假日時光.
"當我回顧著, 我不認為那是嗎啡的關係讓我蒙蔽了我的判斷, " 他說. "我想主要的原
因是因為我當時實在太痛了, 而即使我覺得我的診斷能力還算不錯, 我的感覺就是糟透
了. 我覺得當你覺得糟透了又生病的時候, 就傾向會矇蔽你的判斷力."
他等了一個小時, 等著值班的神經科住院醫師來到, 然後花了另外一小時等待他的神經
科主治醫師. 在這段等待的期間, 眼科醫師到來, 診斷是泡疹, 然後離開. 然而, 神經
科主治醫師, 覺得似乎左眼瞼有一絲絲的下垂. (庫利漢說他看著鏡子但是沒有看到這
項發現, 他的太太也沒有看到.) 神經科醫師建議核磁共振(MRI)來確認腦部沒有異常.
再一個小時之後, 他走進MRI室, 然後再等90分等待MRI的結果. 神經科住院醫師說MRI
顯示在他的腦部靜脈竇有個 "可能的" 異常.
"這是個模棱兩可的發現. 換句話說, 它看起來不是十分正常; 但是, 同時而言, 它又
似乎沒有特別的異常," 庫利漢醫師在醫療事務期刊寫道. "但是當神經科主治醫師午餐
回來以後, 她似乎對於這項發現很振奮, 並且說 "這項發現與你眼睛周圍發紅相符合."
'你最近有沒有任何牙科的問題或處置?' 她問到, 試圖尋找可能造成靜脈阻塞的感染源
. (庫利漢醫師並沒有任何牙科問題). 我如同被困在膠著的狀況之中無法逃脫. 我理智
部分的大腦哭著說 '這太瘋狂了! 讓我離開這裡吧!'
但是, 又有一點點深部的理智問著 '萬一若真的我的身體有某種問題是嚴重異常的話呢
?'"
他留下了. 庫利漢醫師被安排了一個顯影劑加強的電腦斷層攝影(CT), 以獲得腦部靜脈
竇更詳細的資料. CT結果是完全正常的. 接著, 他又被安排第二張MRI, 正常. 而當此
時, 微弱的疹子開始出現, 很典型的泡疹早期皮膚症灶. 庫利漢醫師在半天之後離開急
診, 帶著抗病毒處方藥物, 類固醇跟止痛藥, 如同他早上構想出來的治療配方.
(待續...)
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