負向的動機
不管是因為防禦性醫療的過度謹慎, 或是在急診治療同僚的謹慎 - 冗長的醫療檢驗,
也對於醫療支出有顯著的影響. 許多包括一些公司的估計, 指出因為多餘, 不恰當的檢
查跟醫療行為, 醫療浪費約在7000億到1.2萬億之間. 防禦性醫療佔了絕大多數的原因.
菲力普霍爾律師, Common Good的創辦人, 一個跨黨派全國聯合的組織, 致力於 "恢復
美國的基本價值," 說 庫利漢的案例顯現出許多現代醫療的弊病.
"這案例有趣的地方, 在於它不是不知不覺的." 他說"在現代的醫療體系下, 沒有人有
權力為檢查劃下終止線. 若庫利漢 - 而非他的保險公司 - 被更直接與醫療支出相關連
, 庫利漢可能就會因此終止醫療檢查." 霍爾說到.
"他沒有停止檢查的認知, 因為它(醫療帳單)不會在下個暑假前跳出來," 霍爾說. "醫
師只認為他們有一定的自信, 而這些高科技的檢查總是會帶給他們一些可以懷疑的線索
."
霍爾說, 走向控制跟限制防禦性醫療支出的路, 在於創造一個體系, 而在那體系中人民
必須負擔醫療部份的費用, 這個做法會讓病人重新回到醫療體系的中心. 此外, 司法改
革也需要創造一個 "正義的體系" 好讓所有人, 包括病人跟醫師, 可以信任.
醫療責任歸屬的改革或者積極控制醫療支出這兩項目, 都不是目前在國會內推動醫療改
革包裹中的項目, 霍爾說到.
但是一個把消費者置於駕駛座上的體系, 會面臨到它自己的困難. 我們可以想見, 在如
同庫利漢的場景中, 假若病人真的有靜脈血栓, 而因為拒絕影像檢查而產生30%的致命
機率. 即使在現在的醫療體系內, 如此的悲劇也在發生, 巴森醫師回憶 有個腳麻無力
的自費病人, 暫緩他的MRI直到他錢存夠為止. 然而到了存夠錢的時候, 影像顯示脊椎
腫瘤已經永久的讓他癱瘓了.
"這是一個雙面刃," 巴森醫師說. "...他等太久了. 假若病人擁有選擇權, 這就是病人
擁有選擇權的風險. 他們不是每次都可以做出正確選擇. 有很多困難的事項在裡面."
但是我們也可以想像, 在一連串報告都為正常的檢查中, 若庫利漢發生了對顯影劑一個
致命的副作用, 其實在這一連串的 "完整檢查" 中另外存在風險, 一個微妙的轉移, 把
檢查用於排除或診斷疾病的功能, 轉移到篩選檢查的效用. 而這些風險卻不是不可忽視
的 - 輻射暴露, 癌症可能產生或者必須針對意外發現的腫瘤進行手術, 懷疑卻最後終
極診斷良性的腫瘤.
庫利漢不責怪年輕的急診醫師當時為何問他 "做完整的檢查", 而讓他會診許多的專科
醫師.
庫利漢說, "她事實上對於這一連串的文章非常支持. 也許一年以後, 當她看到這些文
章, 她會說這些事情也給她上了一課."
即將消失的誓約
其中一課可能就是, 對於一個年輕的急診醫師, 需要支付龐大的醫學院學貸, 又要面對
擁擠的急診室, 跟醫療糾紛責任的考量.
雷恩費雪醫師, 2002年剛剛在波士頓完成他的急診住院醫師訓練, 身上背著24萬美金的
貸款, 就是一個例子. 他很快就了解到, 現實的急診一點也不迷人. 不是病人或者醫療
讓他慢慢承受不住, 而是醫療糾紛的還有醫療行政的問題. 費雪醫師說, 每當他花了一
分鐘在他的病人中, 他就必須花費13分鐘在行政作業上, 例如填寫文件跟表格等.
這種挫折讓費雪醫師做了一個即將推出的影片 "即將消失的誓約", 根據他本人的經驗
還有上百位醫師討論的結果. "我發現許多醫師都遇到這種事情," 他說. "很多這種類
似的挫折, 遍佈在各科之中, 從麻醉科到小兒科."
但是這種壓力對於急診醫學科而言, 特別沉重, 他承認, 在ER這種彷彿醫師被槍指著頭
要做出立即診斷, 而且必須一次做對, 因為他們可能不會再見到這病人了.
"這是醫師的失能嗎? 是的," 費雪醫師說. "但是99.99%的我們, 有99%的時間都在做這
種事情, 因為這是整個體系的失能. 身為急診醫師, 我們必須在每項醫療決策之中, 都
發現新的線索. 我們必須對於手邊能獲得的檢查負起責任. 不然陪審團可能會說, '如
果他有MRI, 他可能就會發現(病人的身體異狀)'"
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