推 guesttry:審查尺度怎樣是一回事,回推有什麼問題嗎??? 11/16 17:57
※ 引述《yamatai (官富商富民不富)》之銘言：
: 如果要改審查制度，要透過什麼方式改?
: 健保審查是法律嗎? 還是行政規則?
: 回推一百倍這個如果要打官司，要由誰提出?
: 用什麼理由打官司?
以下摘錄自健保官司判決書
按「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其
權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定
，始得向高等行政法院提起撤銷訴訟」，行政訴訟法第4
條第1 項定有明文，是依上開規定提起行政訴訟，原告須
主張其權利或法律上利益受有損害，方符合起訴之要件，
而此種情形屬於狹義的「訴的利益」之欠缺，其要件是否
欠缺，常須審酌當事人之實體上法律關係始能判斷，自以
判決方式為之，較能對當事人之訴訟程序權為周全之保障
健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就
辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保特約醫
事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫
療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的
，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容
發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8 條第
1 項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5 條第1
項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由
訴願，即得提起行政爭訟
按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服 <-- 要改審查制度
務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查 得修法
保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質
，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審
查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」健保法第51條第
1 項、第52條分別定有明文。次按「保險醫事服務機構申報
醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付
不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．． 其
他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」、「保險醫事
服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專
業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附
表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」健保
醫療服務審查辦法第15條、第16條第1 、2 項亦分別定有明
文。
原告聲明雖為課予義務訴訟，但有關健保給付，通說係屬
公法契約，被告健保局（不予給付之複核通知書），僅屬契約履
行內容之爭議，並非行政處分，亦無行政訴訟法第4 條訴願
先行程序之適用，自無撤銷「原處分、爭議審定」之可言，
原告真意應係提起「被告應給付原告申報95年12月份全民健
康保險門診送核費用新台幣476,985 元」之給付訴訟，本院
爰依就其所提起之給付訴訟判決之。
: 損害賠償?
: 公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者?
: 還是有其他的?
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