請正視全民健康保險理賠過度寬鬆造成的道德風險

[hopkinsboy (Hopkins Boy)]

原文出自醫生論壇：
http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=60&t=53666

所有對保險有一點基本概念的人都知道，保險保費主要決定於「理賠事故發生機率」以及
「針對理賠事故的理賠內容」，理賠事故發生機會越高、理賠內容保障越完備，對應的保
費當然就越高。

我們可以從日常生活中找到很多經驗，例如：只要買過車的都知道，車險的種類繁多收
費不一，但原則上理賠條件越寬鬆，理賠內容越完善，保費就越高。一般私人商業健康
險也一樣，理賠的疾病越多，理賠疾病發生機會越高，理賠的保障越完善，保費就越高。

以車險而言，為了鼓勵大家小心駕駛減少理賠事故發生，實務上至少有幾個方法：

一、以保費的調升、調降來反應。一段時間之內從未發生理賠事故的話，再投保的保費
就可以降低；反之，保費則會增加。

二、理賠內容再完備通常也不會百分之百全車理賠，否則無異鼓勵受益人每隔一段時間
就已以讓車子全毀或”失竊”的方式來換新車。

三、即便有保險，理賠事故一旦發生通常還是需要搭配自付額，並且隨著事故發生頻率
調整自付額高低。

透過這樣的制度設計，讓駕駛不至於認為反正有保險公司負責理賠，道路駕駛時就可以
比較輕忽、比較不重視駕駛安全，讓保險原始風險分攤的目的得以維繫又能降低道德風
險。

避免道德風險是保險的重要課題。對於所欲保障的利益和分攤的風險以及保費間的精算
一定要很小心。

再以房子的火險為例，假設理賠的金額高於房子本身的市價和保費，無異製造了受益人
故意造成或容任火災發生的風險。

更典型的例子是前一陣子沸沸揚揚的兒童壽險理賠限制，由於大多數兒童在家庭裡並非
扮演生產者的角色，除了像「小小彬」這樣的極少數例外，兒童之於一個家庭的重要性
絕大多數都是精神或心靈層面的，而壽險的考量則比較屬於經濟層面的，如果對於兒童
壽險理賠的金額和保費沒有適當規範，父母故意造成或容任有巨額保險理賠兒童發生危
險的道德風險將大幅提升。

一個好的保險制度，一定得在如何降低道德風險的層面多花些功夫。

我們的健康保險在財政負擔的面向上是試圖以國家之力保障全民健康，保費徵收是以「
量能徵收」的概念行之，這是福利國家、社會福利的理想，只要制度設計符合公平正義
，真正有能力的人多擔待一些社會責任，我想不至於遭到鋪天蓋地的反對。

目前，整個社會的討論也都聚焦在此。

然而，別忘了在保險事故的理賠上，健保也有其保險特性的面向。

健康保險這個制度之所以造成這麼大的衝擊，關鍵就在於，純粹的保險應該考量「收支
連動」，即前文所說『保險保費主要決定於「理賠事故發生機率」以及「針對理賠事故
的理賠內容」』。

我們的健康保險在「保費收取」上是採「量能徵收」的社會福利概念，在「保險給付」
的概念上卻未能依照保險「收支連動」的精神，量入為出以保障健保財務健全。

健康保險財務困難的原因是未量入為出，收取保費的方式是固定比例的「量能徵收」，
保險給付面卻是幾乎毫無限制的反向列舉，即「只有列舉不給付的項目，不再其中的全
部給付」，這樣結構上的缺陷才是財務困難的原兇，和健保局無關當然更和藥價差無關。

更何況，又低廉又便利的醫療給付，提升了讓一般民眾不再小心照顧自己身體的道德風
險。也鼓動了，不管大病小病，急病慢病，都一定要獲得立即、完整診療的貪婪人性。

健保如果不能像現實生活的其他保險，如：車險在制度設計上降低道德風險，再怎麼改
革也只改了一半，破了大洞的容器不補，光是想怎麼加大水量，容器怎能有滿餘的一天？

建議社會大眾也應同時探討以下面向：

一落實「收支連動」

最重要的方法在於改採「正面表列」，以「量能徵收」的額度為基準，以「有限資源分
配的公平正義」為原則，訂定健保給付範圍，不在列舉範圍者不予給付。

二設計方法降低浪費與濫用的道德風險

如：
1.以上一年度理賠事故發生機率來調整次一年度保費高低。
2.自付額的合理調整。
3.分級醫療的落實。
4.個人每年配額的考量(可累積以資獎勵)。

經濟弱勢又逢重大疾病無力負擔者，應另行以福利預算編列救助，以維繫健保財務健全。
弱勢需要保障，國家責無旁貸！但若將「弱勢」保障成一種「特權」，難道又符合公平
正義了嗎？

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→ huiru:產險和人身保險還是有所不同  不能用產險的方式評估人身保險
→ huiru:濫用算道德風險嗎...? 我覺得是醫學常識不足耶~就是覺得身
→ huiru:體有問題  才去看醫生阿~ 覺得該推的是家醫和分級的制度
→ huiru:把小問題擋在診所解決~ 至於沒事愛吃藥的...掛精神科吧..= =