[轉錄] 我對急診的理念（與信仰）

[hopkinsboy (Hopkins Boy)]

我對急診的理念（與信仰）
發表於 2011 年 02 月 10 日 由 admin
http://networkedblogs.com/e6iwg

最近大家都在討論大環境對急診多麼不好，急診醫師出走等話題。不過，其實真正
on critical的是婦產科啦！我們比上不足，比他們這個快被法官與政客謀殺的科別
還是好一些。

那為什麼我還是願意走急診？因為我有信仰，有信仰才有力量。我的信仰要透過我
自己的身體力行與實踐，透過我的教學，傳遞出去，以下是我理想中的台灣急診。

1. 無論是醫學中心或低區醫院，無論病患有沒有健保，無論他是不是非法移民還是
合法大陸觀光客，無論是剛出生一天的嬰兒（或是根本還在肚子裡面的），無論是不
是已經sign DNR，無論有沒有生命跡象，無論性別年齡種族語言，都可以掛號急診。

2. 因為我們是台灣社會的安全網 。

3. 同上，因為我們是安全網，所以我們通報疑似家暴、性侵、兒虐與兇殺案件。若
有需要，我們會請精神科同仁幫忙強制精神病患住院

4. 同上上，因為我們是安全網，所以我不贊成收天價掛號費，因為那是變相限制掛號。

5. 同上上上，因為我們是安全網，所以我不贊成掛號的時候就收掛號費，因為其實
很多病患就是沒錢繳費，何苦第一時間就要在病患最不舒服的時候收錢？我知道也有
很多人是惡意欠費，但，那真的是少數人。

6. 雖然我的急診來者不拒，但不表示我要第一個看你

7. 雖然我的急診來者不拒，但我基於專業評估，還是可以退掛病患叫他去門診。
（注意，不是檢傷叫病患退掛，是醫師評估後）

8. 雖然我不贊成天價掛號費，但我贊成每個醫院與急診有自行收取掛號費高低的自由
，如果真的有急診收取天價掛號費仍然經營的下去，我沒有意見。

9. 執業急診有其風險，正如同台灣其他的某些醫療科，法律風險遠遠高於感染風險與
人身安全風險。因此我們不是只有教學生看病，還要教學生如何降低法律風險，具體
的方法包括：

 A. 正確的病歷記錄（例如，不要把所有的DD都寫上去，寫上去的就要想辦法證實或
    排除）
 B. 有效的溝通（要讓病患以及家屬在『知道所有可能風險與資訊』的狀況下做出決
    定，即使是AAD）
 C. 具備急診專業的知識，才知道什麼主訴與狀況要排除哪些可能致死疾病
 D. 還有很多…想知道的請參加急診醫學會課程或報名我們下一年度的住院醫師

10.我們盡量保護病患的隱私，維護病患的尊嚴（不在大庭廣眾下插鼻胃管，不要讓病
   患全身都是開放性傷口沒有包紮就去照X-ray），積極的止痛，體會病患的不方便
   與不舒服（給老人家矮床，照超音波時先墊紙巾並在放probe之前先告知病患，適
   時提供被單）

11.我們盡可能縮短病患停留在急診的時間，也盡可能縮短病患等候看診的時間，換句
話說，我們是有時間效率的急診

12.如果病患是需要ICU的重症病患，我們期許自己在急診就開始提供治療，但我們也
體認到急診不是ICU，不可能什麼都做得跟ICU一樣。

13.如果病患是需要安寧照護的重症病患，我們期許自己在急診就開始提供積極安寧照
護，但我們也體認到急診不是安寧病房，不可能什麼都做得跟安寧病房一樣。

14.以上的工作不是每個醫師都做得來，所以我們需要專業的急診醫師

15.我們以及全台灣正在急診工作的夥伴，正在塑造21世紀的台灣急診，有一天，當我
老了，病了，我希望能夠安心地踏入急診室（或是被送入急診室？），雖然無可避免
地我會遭受到VIP的待遇（通常VIP的下場都比較慘），但我知道台灣的急診確實有進
步。這樣，就夠了。

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 118.166.194.5
推 Glioma:推這篇  這篇是張主任寫的吧???
推 WMX:婦產科表示：......
推 wanderful:由此可見,信仰真的不能當飯吃.. 不過還是推這篇立意良善
推 CKun:這是一篇打高空迎合大眾的文章,因為它不談錢及成本,太清高
推 jagdzaku:大老無誤
→ gberg:嘴砲，實踐方法呢?
推 WMX:重新看標題...這只是他的"理想/信仰"...就像醫院目標一樣
推 WMX:是拿來貼在醫院門口和識別證上的...
推 beavergal:這麼愛收就全部自己看，不要只會開會診單叫其他科幫你看
→ beavergal:急診最惹人怨在錢你們在賺，卻要其他科辛苦幫你們擦屁股
→ beavergal:不肯洗腎的病人硬"丟"上來，不幸AAD了，風險就我們負責
→ beavergal:拜託先解決這些問題再來說話。想當病患的代言人是要付出
→ beavergal:代價的。不是你們衝的業績，別科幫你買單
→ beavergal:有種丟上病房就請你們自己去care，全部病床給你都沒意見
→ beavergal:只會打電話叫別人來看會診，把病人往樓上丟就不管
→ beavergal:這種工作誰不會啊？要收住院可以，叫急診的R去care
→ beavergal:我相信這是所有內科醫師和外科醫師的心聲
推 BabyFei:急診的護理人員看到這篇一定會譙到無力
推 oneders:大老嘴泡文
推 c2yuan:不知道在賠錢中的那些急診醫師還有沒有這個信仰？
→ neutrophil:嘴泡一堆～
推 tkr:不同意beavergal的看法  根本本末導致了
→ tkr:難道腎衰竭的要放在急診搞好幾天才是正確的嗎?
→ tkr:初步診斷跟穩定生命跡象後會診專科哪裡不對?
→ tkr:妳老爸生內外科疾病去看急診難道妳覺得應該要放在急診治療喔?
推 madguy:"所有"內科醫師和外科醫師的心聲...好大的口氣。
→ tkr:哪科的疾病收到哪科由哪個專科治療哪裡不對?
→ tkr:有種妳就跟內外科主任提收上來給急診照顧  保證被炸死
→ tkr:他們還很感謝急診幫他們把病房收滿哩  你話真的講太滿了
→ tkr:非大廟等級的醫院  管理階層都是把急診當金雞母的
→ beavergal:我們家是大廟沒錯。不缺急診上來的病人，因為根本沒床
→ beavergal:的確就發生過病人只要不洗腎就會AAD，但急診就直接丟上
→ beavergal:來。隔天VS巡房，問R說病人不要洗腎，那是誰收上來的
→ beavergal:當班的R從此被黑掉。這種病人應該要說服他洗腎或者AAD吧
→ beavergal:直接丟上來，萬一病人掛了，會被告的可是內科的VS耶
→ beavergal:誰同情我們啊？急診要來分攤被告的賠償金額是不是？
→ beavergal:不願配合會AAD的病人，直接丟給別人，然後滿口正義
→ beavergal:急診醫師是病患的代言人？這不是嘴砲是什麼？
→ beavergal:有種就先說服病人接受洗腎再丟上來，表現一點誠意好嗎？
→ beavergal:會診的確是正確的。你知道有感冒就叫ENT來看的急診嗎？
→ beavergal:你們醫院沒有不代表其他醫院沒有
→ beavergal:該洗腎的病人不肯配合，然後直接丟給內科。這種例子可多
→ beavergal:呢。內科活該幫急診擦屁股阿？有種你先說服病人再送上來
→ beavergal:以前就遇過某大老，強制R說該洗腎的病人不肯接受洗腎
→ beavergal:一律不收。建議轉院或者急診自己想辦法。
→ beavergal:因為他不想年輕時候被病人家屬砍殺的歷史重演。
→ beavergal:急診在收住院的時候有問過內科的VS的同意嗎？
→ beavergal:一點都不尊重別科，只想當好人。誰不會啊？拜託
→ beavergal:離開了急診就不是急診的責任，變病房的責任。真厲害啊
推 tkr:他不洗腎就代表不是因為來腎臟病看急診嗎?
→ tkr:你認為急診對腎臟科的了解跟腎臟科一樣嗎? 如果有到那種程度
→ tkr:那腎臟科是不是可以關一關(廢話 當然不是這樣)
→ tkr:你認為急診對腎臟跟洗的了解跟腎臟科一樣嗎? 如果有到那種程度
→ beavergal:你沒看懂我的意思。急診已經知道病人要洗腎了，不然會AA
→ beavergal:D。但是病人堅決不肯洗腎，卻要求要住院治療。
→ beavergal:急診沒有問過內科，直接丟上內科病房。了解嗎？
→ beavergal:內科要收住院，急診也不用先問過內科的意見，直接丟上來
→ beavergal:你認為這樣如果你是內科的VS，你會很高興嗎？
→ beavergal:病人表明不肯洗腎，那丟上來是收進來打點滴的嗎？
→ beavergal:要收住院可以，但是請先說服病人洗腎。而不是把問題丟給
→ beavergal:病房的內科醫師，叫我們自己想辦法。抱歉沒這種方便
推 Kupffer:b大對急診的怨念有需要在這篇文章底下發洩嗎?
推 beavergal:這篇文章叫作急診的理念和信仰。我希望文章的作者先把急
→ beavergal:診該做的事情做好，再來談理念和信仰好嗎？不要自己都不
→ beavergal:想負責任，把病人通通往上面丟。然後卻在這裡嘴砲。
→ beavergal:有種就叫急診醫師說服病人做該做的治療再收住院好嗎？
→ beavergal:不然急診醫師通通都很偉大，是病患的代言人
→ beavergal:樓上叫病患要做救命治療的醫師就全部都是沒醫德的壞人
→ beavergal:急診想要當好人可以，但請先學會負責任，再來談理念
→ beavergal:不然全部都是廢話。想當好人，請先學會負責任
推 wanderful:b大你講的, 是制度或說是系統的問題~
→ wanderful:也不是每個地方都這樣運作, 另外, 我覺得你揹了黑鍋~
推 beavergal:制度問題？說穿了不過就是ER想當好人卻不想負責任
→ beavergal:難道樓上的科別就該死要幫ER擦屁股阿？
→ wanderful:才這麼怒~ 其實不過就急診部與內科部大頭沒把事情橋好
→ beavergal:那醫院可以把病房都關掉，因為只有急診最賺錢
→ wanderful:你背黑鍋我是很同情啦... 只是這是上頭無能累死下面
→ beavergal:你錯了，我沒背黑鍋。我在的科根本沒病房。我只是看不過
→ beavergal:去。誰要當好人，當有醫德的人我很尊敬你。但是請ER醫師
→ beavergal:先學會負責任，再來談理念好嗎？不然就是嘴砲
→ beavergal:一天到晚在看診的我，並不生氣。氣的是不想負責任還說話
→ beavergal:這麼大聲，真的有夠厚臉皮。怎麼會有這樣的事情啊
→ beavergal:想到當時莫名因為ER亂收病人被黑掉的R，我都很同情他
→ beavergal:急診卻還是每天都在做把病人"丟"上病房的事
推 Kupffer:b大怎麼會把貴院ER和這篇的作者湊在一起? 看來b大真的很氣
→ beavergal:怎麼不叫本文作者教會ER醫師先學會負責任再來說嘴阿？
→ wanderful:其實我這麼說~ 應該是內科部主任與急診部主任, 要坐下來
→ wanderful:把這種問題權責劃分談出來, 我覺得你怪罪的對象錯了
→ wanderful:你知道當了主任為何常常變兇?-->因為他根本沒能力當主任
→ wanderful:這種事就是很好的例子, 有時候該談的事不談, 整天發脾氣
→ wanderful:結果到最後受害的是下面的人
推 click:總而言之　這一篇就是....  嘴砲  還是轉錄的....
推 wanderful:b大, 你真的搞錯對象啦~
推 beavergal:你都沒看到第七點阿？看清楚一點
→ beavergal:急診往往沒退掛，卻把病人丟上病房。有種叫不符合急診的
→ beavergal:病人退掛。再來談ER醫師的理念才有說服力
推 madguy:看看別人的想法也蠻有趣的
→ madguy:彷彿又遇到即將呼吸衰竭但拒插管，然後病房沒人要收的情境
→ madguy:能在第一線立刻說服病人不洗腎就AAD(滾？)的急診醫師，應該
→ madguy:是蠻有勇氣的，似乎沒有規定說不洗腎就不能住院。
推 madguy:算了，每次談到這種問題就會內戰，沒營養又沒幫助。
推 wanderful:樓上, 所以我才說簽不簽住院要協調好~ 內科主任與急診
推 semilunar:這種事其實就是看內科和急診上頭的人,哪個拳頭大
→ wanderful:科主任要溝通好, 如果內科"真的不收"~ 急診再轉走或AAD
→ semilunar:待在拳頭小那方下面的人,再怎麼氣也只能自己摸摸鼻子
→ wanderful:不需要內戰啊~ 當主任的人要有點guts~ 不是讓下面打起來
→ wanderful:主任就是來解決問題的, 不是領錢和製造問題而已...
→ wanderful:更不需要罵不了主任, 就去罵一樣可憐的其他科同事...
→ wanderful:b大我不知道你的level, 你如果覺得上面都處理不好~
→ wanderful:直接跟醫務部門副院長級的講... 這種事沒必要生悶氣~
推 beavergal:樓上誤會了～我沒生氣。我們科即沒病房，也沒住院病人
→ beavergal:我只是一天到晚被call看急診會診看到爆炸
→ beavergal:如果問題跟院長說有用的話，就不會發生病人不要洗腎
→ beavergal:內科不願意收，急診直接告狀到醫療倫理委員會的窘事
→ beavergal:這不過是很多醫院發生的事情，卻沒人要管
→ beavergal:然後急診大老就在那邊嘴砲滿天飛，有夠不要X
→ dermis:不洗腎就滾蛋? 醫院是開餐廳嗎? 問問你們院長支不支持你
推 yamatai:我的確遇到過 ESRD 一直撐不洗腎，來急診K>7還是不洗
→ yamatai:報告值班主治醫師，他下來跟病人家屬講，可接受後，AAD
→ yamatai:什麼事情都要扯什麼院長不院長的，沒什麼意思啦
→ dermis:遇過跟常規處理不一樣好不好
推 yamatai:那請問一下什麼叫做常規處理?
推 yamatai:我的理解就是，每個人期望的生活型態不同，希望得到的醫療
→ yamatai:方式不同，好好溝通，達到病家跟醫生都能滿意的狀況
→ yamatai:這樣就是最好的醫療關係。
→ yamatai:現實的狀況是，醫生太忙，懶的跟病家討論太多，反正收病房
推 yamatai:下面有 R 會做該做的事，他又安全又省事。
→ yamatai:說真的 ESRD 硬撐不洗腎你放醫院也沒用，只是最後一段路
→ yamatai:死的比較辛苦而已
→ neutrophil:不洗腎就AAD?，帶種的話自己跟病人家屬講~
→ neutrophil:為什麼要告到倫理委員會，自己想看看自己站不站得住腳~
→ neutrophil:這個大老是嘴泡沒錯，但是嘴泡的又豈是急診大老!
→ neutrophil:B大你以後會診的時候記得有種就寫「不洗腎就AAD」，
→ neutrophil:如果還把他收到病房去，我一起跟你幹橋急診~
→ neutrophil:真正牽扯到法律層面問題的，不是在這裡打打嘴泡就沒事~
→ neutrophil:自己想看看不洗腎就AAD這種話說出來合不合理，
→ neutrophil:假設將來病人提告，你自己站不站得住腳～
→ neutrophil:還是反正病人在急診就是ER負責，上病房我才有責任呢？
推 tkr:同意樓上  不洗腎就AAD根本站不住腳  不管在院內還是院外
→ tkr:我認為同理不洗腎就不給住院一樣站不住腳  太荒謬了
推 justiceWWEV:不洗腎還可以轉安寧(來亂的
推 ASHDAC:ESRD不洗，那要收住院幹嘛? 就算要住那要住到什麼時候? 住
→ ASHDAC:到死嗎? 住院要有目標，不是病人趕不回家就要收住院
推 wanderful:我也要很抱歉地認為, 因為台灣醫療被當便宜貨看待,
→ wanderful:對病患就診又沒有限制, 才出現這種不想洗腎又不想回家
→ wanderful:的荒唐情事, 如果住院一天要上千美元, 病患無不希望
→ wanderful:早一天出院就早一天, 能不再來就不再來~
→ wanderful:當然醫院也不可能把價格訂太高, 畢竟醫院間有競爭~
→ wanderful:但現在真的是便宜到系統出問題了~ 才會有要協調怎麼收拾
→ wanderful:這種事的鳥事...
推 Flagellum:不洗腎就AAD 這站得住腳嗎 叫病人轉院更說不過去
→ Flagellum:呼吸衰竭的病人 不插管你就叫他AAD 說得通嗎
→ Flagellum:大廟急診病人大多塞在觀察室 ESRD直接照會專科洗腎
→ Flagellum:當然也有病人拒洗 但沒看過照會醫師在上面寫不洗腎就AAD
推 beavergal:ESRD不洗腎直接丟上病房比較多喔~
推 Philcat:轉安寧...
推 yamatai:我倒想聽聽看說站不住腳的是哪裡站不住腳?
→ yamatai:只要家屬可以明白不洗腎住院的話要一直抽血打藥，但是
→ yamatai:並無法改變病程，只是死的更痛苦，怎麼可能會不想回家?
推 WMX:推轉安寧~~~好選擇...
→ Elleria:了解安寧的原則才能轉安寧 不要把安寧當成你不知道怎麼處
→ Elleria:理/不想解釋 就可以把病人塞過去的地方
→ Elleria:難道不洗腎的病人只有安寧懂得怎麼care嗎?
→ Elleria:有些地方的醫生認為"只要是要死的病人都是安寧要收" 奇怪
→ Elleria:什麼病人不會死 那安寧再加開一倍也不夠用
推 csh8803:無解...~資源有限，慾望無窮~人性的可悲...
推 ERDoctor:不懂尿毒症但不肯洗腎的病人收給腎臟科有什麼不對
→ ERDoctor:難道腎臟科除了洗腎其它的都不會？不然要收給哪科？
→ ERDoctor:在急診判科明確，急性問題處理告一段落但回不去的病人
→ ERDoctor:下一步當然就是有床簽床，沒床才不得已留在急診治療
→ ERDoctor:病人自己要走才AAD，沒有把人趕回家還要求簽AAD這種事吧
→ ERDoctor:至於「急診有沒有問過內科」，這是各家醫院規定不同
→ ERDoctor:如果「規定要」或「常規要」但沒問，這是急診的疏忽
→ ERDoctor:但若原本就沒有硬性規定，我覺得簽上腎臟科住院完全合理
推 yamatai:不洗腎收腎臟科沒什麼不對，但要兩造都了解情況
→ yamatai:最好是收住院的時候你有跟家屬解釋過住院後會發生什麼事
→ yamatai:另外，都到了不洗會死的程度，這用要什麼治療會好?
推 yamatai:收上樓去是藥等哪天突然心律不整 sudden death 這樣嗎?
→ yamatai:收上去你都不知道該怎麼讓她出院咧，因為病情不會改善
→ yamatai:住到死為止嗎?
→ hopkinsboy:如果樓上病房醫師有guts下來直接面對病人說"你不用住"
→ hopkinsboy:那急診醫師就趕放病人回家..自己做不到的就不用說嘴了
推 yamatai:拜託 我天天在跟急診病人解釋 那次AAD也是值班主治來解釋
→ yamatai:你們做不到就不要以為別人都做不到
→ yamatai:那次值班主治還是腎臟科主任咧
推 yamatai:老實說，現在寧願死也不洗腎的人越來越少了
推 ASHDAC:所以就是急診沒guts，病人趕不回去就要找人來背書幫忙趕
→ ASHDAC:教你一招啦，病房不收就直接約該科門診，給門診去跟病人廬
→ ASHDAC:我們這的急診都嘛這樣搞
→ gaoden:急診最重要的工作就是作好診斷,適當的治療和 disposition !
→ gaoden:ESRD 不洗腎,難道不需要治療 ? 病人要不要接受洗腎是一回事
→ gaoden:他想找死也沒人管得著!! 但簽住院接受專科治療不對嗎?!
→ gaoden:叫病人 AAD??!! AAD 何時是醫師叫病人自己出院的!!
→ gaoden:會診你們是請你們評估該不該洗,該做什麼治療!
→ gaoden:病人不接受你大可寫在會診單上,這樣的病人你敢放他回家?
→ gaoden:除非他自己要求AAD,不然簽住院是再合理不過!!!
推 yamatai:AAD= against advice discharge. 不遵從醫囑的出院
推 c2yuan:這篇戰好多天了...不過個人是支持yamatai啦...
→ c2yuan:不過我不會那麼有GUTS叫他們"回家", 而是請他們到別家醫院
→ c2yuan:病人自主應該是在專業判斷的選項內, 而不是無限上綱...
→ c2yuan:否則就應該另請高明, 不用把自己搞得烏煙帳氣的...
→ Elleria:我覺得講明不洗腎的後果 跟不洗腎 只好如何治療 跟病人會
→ Elleria:陸續出現什麼樣的併發症 如果家屬能接受這樣的照顧目標與
→ Elleria:模式 未嘗不能住院治療 雖然病人會死 但是他其他的不適可
→ Elleria:以被relieve 家屬住院後 發現不符合期待再AAD轉院也不遲
→ Elleria:有些人就是年紀大了 不想洗 洗了也不見得比較好 但這並不
→ Elleria:代表他們就沒有goal 只是goal不是cure而已 我想這應該是不
→ Elleria:是hospice也能做的吧? 否則腫瘤科跟胸腔科也不會收不能再
→ Elleria:做化療的病人(雖然很多腫瘤科是不收沒錯啦)
→ Elleria:我們家自己的普通病房就收過不想洗腎的病人 一步一步走來
→ Elleria:很艱難 各專科醫師都問"你們家怎麼會收這種病人" 各個決定
→ Elleria:都遵照內科原則跟家屬再再討論 雖然病人最後往生 但是家屬
→ Elleria:是感謝的 我只是要說 這些病人難照顧 但並不是不能照顧
→ Elleria:當然我提的這個病人還有可以做更好的地方 後來回想起來 對
→ Elleria:他還是太aggressive了 應該跟家屬討論後 讓他更舒適才是