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愛滋器捐風暴／醫療流程 別再陽奉陰違

【聯合報╱王任賢／中華民國防疫學會理事長（台中市）】 2011.08.29 02:34 am


台大醫院執行器官移植時，由於沒有查看篩檢報告，造成五名接受器官的病患有受愛滋感
染之虞。這一事件堪稱台灣醫界重大的醫療里程碑，其重要性將與台北榮總瘧疾事件、及
北城給錯藥事件同列為醫療改革的重大契機。其引起的後續醫療革新動作勢必又大又猛。


這個事件雖然發生在台大醫院，但不能把錯全怪到台大醫院，因為這是台灣人的毛病，只
要是台灣的醫院，這個案子擺在任何一家都會發生的，只是形式可能有所不同。其實台北
榮總瘧疾事件、北城給錯藥事件、及台大愛滋器捐事件，三者的根源都是一樣的。

台灣醫療人員的毛病在哪呢？在於自認為自己很優很聰明，不太願意委身執行標準作業流
程，這三件事情的本質都是如此。其實我們國家的器捐移植規範是很完善的，只要照著走
肯定沒事，要不然移植過這麼多的案例早就該出事了，所以法規面完全沒問題。

有人試圖把它歸罪於調不到愛滋病的資料，所以才會出事。這更是荒唐，愛滋病有案的只
是冰山的一角，此人是剛好有案，沒案猝死器捐的機會更高。

所以在器官捐贈時才會要求一定要做某些快速篩檢，而且要確認無虞後才能執行移植。問
題就出在這簡單的規範，要如何才能到位，這一定是檢驗師檢驗無誤、協調師書面確認無
誤、移植前醫師也一定要看到書面報告，因為唯有書面報告才能確保。結果所有流程都有
，但都自動改成口頭，如果醫檢師一時眼花、口齒不清、或協調師突然耳背、再加上醫師
不查，大禍於焉造成。

台大愛滋器捐事件實在點出了我國醫療品質的大問題：執行面太差。衛生署責無旁貸必須
想出一套辦法，徹底改正醫療人員及醫療院所此種陽奉陰違的個性。這當然必須經過多次
的教育訓練，以及不定期的多次查核，予以督促改進。至於現行的醫院評鑑，看起來是偵
測不出這一塊了，要不然怎麼會出現在評鑑特優的台大醫院呢？

【2011/08/29 聯合報】



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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 220.141.33.177
噓 excubitorium:最好是法規面完全沒問題
→ Newstart:這三個事件的共通點就是大老都可以放話 不用扛責任
→ csh8803:台灣醫護人力早就失衡了，還有什麼~醫療流程?誰看?誰做?..
→ csh8803:衛生署高官直接面對問題吧!別再聲東擊西了!看了真令人吐血
推 kittyear:一怪流程瑕疵 二怪人力失衡 就是不知道檢討自己啊
→ Miaol:有時後我還真覺得王大砲也是一個嘴砲王罷了
推 csh8803:別拿基層血汗醫護當替死鬼!...~檢討~請先從大老們做起吧!
→ csh8803:~流程~大老及醫療資方訂的!人力失衡政府健保搞的!...
→ csh8803:請問基層血汗醫護能有何職權?只能被當檢討的箭靶不斷凌遲!