→ leastmine:難道不該設計更完整的流程來把關嗎?如果闖紅燈會造成 08/30 01:02
愛滋器捐風暴／一連串漏洞 台大闖大禍
【聯合報╱沈政男／醫師（台中市）】 2011.08.29 02:34 am
醫學上因器官移植而感染愛滋的案例，不是發生在篩檢試劑發明以前，就是因捐贈者新近
感染，處於檢驗空窗期而導致誤判，從未有像台大醫院這樣，使用已知感染者的器官來做
移植。
醫療事故的發生，通常都並非肇因於單一疏失，而是病人安全管控系統有了一連串漏洞。
移植前，台大實驗室已驗出捐贈者呈現愛滋陽性反應，但僅向移植協調師做口頭通報，導
致訊息傳遞出錯。一般來說，口頭通報的用意乃為求時效，而非取代書面報告，一定要雙
軌並行；而且，重大異常數據不能只告知醫療助理，必須直接聯絡主治醫師。
國人器捐風氣不盛，加上組織容易壞死，移植團隊難免感到時間緊迫，但手術前的把關措
施也不能因此省略。醫療團隊於動刀前，若能完整看過捐贈者的病歷與檢驗資料，發現欠
缺書面報告以後趕緊追蹤，也能避免類似錯誤。
醫療人員對於「移植感染愛滋」的警覺性也有待提升。二○○七年，美國芝加哥發生空窗
期導致移植感染愛滋的事件以後，外科醫師痛定思痛，普遍修正器捐的評估範圍，將高風
險性行為、靜脈用毒列為排除依據，若有疑慮甚至會與受贈者討論，獲其同意。
新聞中的捐贈者生前早已是愛滋列管個案，但家人並不知情，當他猝逝以後，竟演變成無
人可以提醒醫療人員的局面。此事件凸顯保障隱私與兼顧病安的兩難，應修改規定，授權
移植團隊查詢此類捐贈者的感染紀錄，並列入標準作業流程。
【2011/08/29 聯合報】
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