推 enema:總算來個有點水準的,食蟲水準比鄉民還差 08/30 08:30
推 sinrong:醫師+法律博士!! 08/30 19:33
推 joygene:有建設性的好文，醫界需要更多具有第二專長的人才 08/30 22:42
http://www.libertytimes.com.tw/2011/new/aug/30/today-o6.htm
這個教案 不只SOP問題
◎ 蔡秀男
「台大愛滋器捐事件」，將來一定成為醫學倫理、病人安全、風險管理，以及醫療法律的
共同教案。衛生署官員與醫界大老不應該只是譴責、究責、卸責，只讓第一線醫護人員獨
自承擔民刑與行政責任！
這次事件中，據聞器捐協調師在處理完新竹南門醫院案，又須趕到台東處理另一件器捐，
疲於奔命，因此任何小環節都可能出錯。出了事，難道沒有系統因素或制度因素？
根本的問題在於體制缺陷：健保給付偏低、醫護人力失衡、過重勞動、四大皆空，與醫療
糾紛難解等問題。這正是這次台大病安事件的根本系統原因（Root Cause），這也是監察
院指責前幾任署長漠視、且無能改善的老問題。
親身主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序ＳＯＰ」的柯文哲主任表示，「台大的ＳＯＰ
，每個步驟都注意到，也都寫到了，就是漏掉了捐贈者檢驗結果的最後確認步驟，導致一
顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯。現在器官勸募協調師和檢驗師，一邊說對方講錯，另一邊說
對方聽錯，不論聽錯、還是講錯，其實都是台大醫院的錯！」
柯教授的省思是，當時欠缺了最重要的「安全意識」。其實，能成功完成移植手術，就已
經是技術高超功德一件，但現在的系統問題是，醫療安全文化根本未受到重視。所以柯教
授毋須自責，能夠坦承缺憾認真檢討，已是醫界典範！反而是衛生署署長、處長，應該再
看一看被前署長漠視的監察院報告，深自反省：這幾年衛生署陷於藍綠紛爭、打壓醫界，
造成醫病信心危機、健保給付偏低、醫護過重勞動，與醫療糾紛難解等問題，使台灣步步
邁向日本「醫療制度崩壞」的後塵，衛生署責無旁貸。
希望身為基督徒的衛生署長，回國後能夠對器官受贈者、捐贈者家屬與相關醫護人員表達
關懷慰問，做好補償與負擔後續身心醫療費用，並鄭重宣示，醫療品質不只是高科技與國
際醫療，更重要的是，改革健保制度，解決「醫療照護合理成本」、「健保給付合理化」
與「醫護勞動人權」等問題，立下典範，並敦促中央儘早完成《病人安全法》與《醫療糾
紛處理法》之立法，積極推動台灣醫療安全文化！
（作者為高雄市立聯合醫院醫師、台大法律系博士生）
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