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http://udn.com/NEWS/OPINION/OPI1/6558111.shtml
這還算是網路時代的醫療體系嗎？
【聯合報╱社論】 2011.08.30 02:22 am
對台大醫院而言，這是椎心的一天，也是可恥的一天。這天，台大醫院成功進行了五個器
官移植手術（心臟交成大），卻因致命的程序疏失，反使患者必須承受愛滋病感染之苦。
徒有醫術不足以救人，這是血淋淋的案例。
這件悲劇，始自救人心切，令人不忍苛責。但台灣龍頭醫院發生這麼不可原諒的錯誤，導
致患者和醫護人員共數十人暴露在愛滋感染風險中，卻讓人不能不為其內部管理和協調的
鬆散感到驚心。如此可怕的程序漏洞，言之委實痛心；衛生署若不能設法督促各醫院認真
補強、落實，病患的權益如何確保？
檢視這次事件，是一連串的環節鬆脫所造成。首先，愛滋男子的父母基於救人的善心，主
動表示願意捐出器官，雖知其子是同志，卻不知已感染愛滋。其次，愛滋男子其實是地方
醫院登錄在案的患者，但器官捐贈中心礙於法規無法與之連線，錯失關鍵線索。第三，台
大醫院檢驗室在手術前已驗出有愛滋帶原，但與協調師在電話聯繫時卻溝通失誤，訊息未
能準確傳送到手術檯。第四，移植團隊本應在術前閱讀書面篩檢報告，但醫師僅聽取了錯
誤的口頭報告即動刀，術後閱讀書面報告才知出錯。
亦即，上述諸關卡，只要有任何一個環節發生作用，讓訊息更準確地回傳到手術檯上，這
場悲劇即可以避免。孰料，大家都一心想著要救人，一心想著要搶時間，結果在最想不到
的地方誤觸機關，救命不成反而害命。台大醫院賠上了聲譽，就專業責任而言，實難辭其
咎。
台大醫院擁有優秀的醫師，享有豐富的醫療資源，累積了傲人的醫療成果，但長期來似也
養成了台大人的「驕傲文化」。觀察此次事件的前因後果，外界不難看到這種傲慢心態在
作祟。例如，台大醫院公開承認錯誤，然把主要責任推給檢驗和「約聘」協調師的程序疏
失，對專任醫師未詳閱書面報告的責任卻輕輕帶過；可見，院方「重醫術、輕溝通」的偏
失心態極為嚴重。此外，對於當天作業過程及事後的補救措施，台大醫院也都諱莫如深，
不願交代；與同日執行器官移植的成大醫院表現的坦誠相較，不僅太不透明，老大心態也
表露無遺。若連闖出這樣的大禍都不能虛心以對，又如何談改進？
目前看來，台大醫院擔心的是民刑事責任、行政處分和巨額賠償；但別忘了，做好相關患
者及醫護人員的感染追蹤及治療，更是收拾這件危機的重要工作。包括成大主刀醫師因台
大的資訊錯誤，當天執行器官移植時曾半身浸在愛滋血水中，而有高感染風險，這也是台
大醫院必須擔負的道德責任。但奇怪的是，只執行一項移植手術的成大醫院將卅人相關醫
護列管；而執行了四例移植手術的台大醫院，卻宣稱僅有十餘人必須追蹤。這是台大低估
災情，或是意圖遮掩真相，其有無面對現實的正確態度，都讓人感到難以理解。
在這種情況下，衛生署對這起離譜的醫療災難必須進行嚴格的調查，不僅要還原整個疏失
過程，更要釐清行政協調及醫療專業雙方的責任，不容因台大自恃醫術權威而輕縱其程序
錯漏。與此同時，衛生署也必須檢討自身的問題，例如，疾管局既容許「捐血中心」透過
連線查核愛滋紀錄，基於同一保護原則，對「器官移植登錄中心」卻以「隱私保護」為由
不准連線比對，這分明是難以言之成理的邏輯。至於術前愛滋及肝炎等篩檢重要資訊，照
理說手術作業團隊全線皆應同步在網路上收閱，如今居然會誤於聽錯電話，實在離譜。在
雲端網路時代，卻竟然在台灣的醫療系統中，出現此種溝通失誤的悲劇，真是匪夷所思！
成功的醫療文化，絕不只是建立在高明醫術之上，還要有更深摯的關懷、更細膩的管理及
更準確純熟的溝通協調。台大醫院這次「救人反而誤人」的事件，絕不能以「烏龍」視之
，而是一個「技術主義」至上的草率醫療文化的產物；面對無可迴避的責任，台大人必須
放下傲慢，謙卑面對，別無他途。
【2011/08/30 聯合報】
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