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誰讓螺絲鬆了（許英昌）
2011年 08月30日 1981年加州醫師發現健康同性患者感染卡氏肺囊蟲肺炎，1983年法國巴
斯德研究院蒙塔尼爾及巴雷─賽諾斯博士首先發現愛滋病毒，並馬上研發檢驗試劑篩檢檢
體，也避免數千萬人因輸血、器官移植等而被感染愛滋症。2008年蒙氏及巴氏榮獲諾貝爾
醫學獎。
30年後，台大醫院，國家一級教學醫院，首創第一個器官移植傳染愛滋症的病例，對於病
患家屬、醫師及醫療團隊，乃一重大打擊，更令國人心痛。醫療過失並非僅在台大、榮總
及長庚，先前紐約史隆－凱特琳癌症中心，神經外科醫師愛比，因看到甲病人X光片而將
乙病人正常腦組織切除，經過調查後，醫院馬上除去愛氏在外科及行政上的職位，並公開
承認錯誤。
院內器官移植感染愛滋病、瘧疾、拿錯藥、割錯腦或割錯腳，並不令人訝異。然而為什麼
醫療過失卻接二連三的發生在全世界首屈一指的紐約史隆－凱特琳癌症中心、台大、北榮
、林口長庚等呢！它到底透漏了些甚麼訊息呢？
醫生是病人深信不疑的人，而醫院是病人尋求解決病痛的地方。專家發現：第一、負責評
鑑醫院的單位，每次造訪醫院時，皆先通知醫院，如此怎能察知實際營運治療的情形呢？
評鑑效果不彰。台灣也每三年才評鑑一次，又如何能找到癥結所在呢？第二、英國《刺絡
針》醫學編輯郝頓醫生也表示，在美國，從剛拿到執照的醫生到醫學院教授普偏皆缺乏責
任感。醫療過失自古希臘就已出現。專家建議，醫院應採類似工廠的品管部門一樣，藉著
高效率管理技術及電腦系統，來找出防範可避免的醫療過失。然而在美國，過去到底有多
少人因醫療失當而受苦。最近研究報告則指出因「可避免」的疾病而導致的死亡是車禍的
兩倍。在台灣醫療失當的情況如何呢？幸好因愛滋病毒及瘧疾，才使冰山上的一角曝光，
然而又有誰能排除「首創院內感染新型狂牛症」的可能性呢？冰凍三尺並非一日之寒，到
底這些醫療失當的底因為何呢？專家發現兩點：第一、本位主義的作祟。第二、審核制度
的不健全。
本位主義與審核不實
應如何積極地改進並且避免醫療錯誤失當的再次發生呢？紐約西奈山醫院查欣醫師則強調
三點：第一、社會大眾及醫療界應以更寬闊的心胸來處理醫療失當，把它認為是醫院流程
上的一個過失，而非專注於某個人，如此整個醫療系統才有改進的可能，而不致忽略那些
未呈現而應改未改的問題。第二、在職訓練的加強。例如：醫院更應善用電腦，有系統的
將資料整理，並且由醫師「親自」記錄，以減少醫療糾紛。另一方面呢，利用新的科技。
例如，藉著訓練飛行員的方式，利用人體模型模擬狀況，讓醫護人員能多學習以應付臨場
意外，減少醫療失當。第三、醫療人員檔案的建立，1986年起國會也通過建立醫師檔案，
鼓勵醫療人員批評（review）同儕，以避免醫技無能或道德上有嚴重缺失的醫師，繼續執
業或轉任它州或它國，繼續行醫為害眾人。另一方面，《個資法》是否足以保護辛苦照顧
病人的醫師呢？第四、新的傳染疾病層出不窮，如庫賈氏症，我們在器官移植上是否準備
妥當了呢？
總之，醫療過失是社會的不幸事件，林誠二教授先前也指出，這是一個危險社會，醫院及
醫師或許應負抽象輕過失責任，病人可經國賠求償，然而已無法挽回健康的生命。醫療技
術日新月異，如何加強在職訓練，以濟世救人的胸懷為病人服務，乃刻不容緩。器官移植
感染愛滋症，凸顯醫療界的缺失，然而找出系統上的問題，面對問題才能根本解決問題，
也絕非螺絲鬆了所能解釋，是誰讓螺絲鬆了呢？
作者為中正大學生命科學系兼任助理教授
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