→ bpnoi:很想知道是誰寫的…都不具名… 08/31 10:01
噓 monyan:零分 08/31 10:12
→ wanderful:寫得不怎麼樣... 這年頭還有人看這家報紙? 只有日期 08/31 10:21
→ wanderful:是真的, 其他... 有很多葉佩雯的新聞 08/31 10:21
推 Atropos0723:沒寫錯什麼啊？ 09/03 00:03
http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112011083100498.html
社論－如何負責 台大醫院應及早交代
2011-08-31 中國時報 【本報訊】
台大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用於移植，兩天後才發現出了大紕漏，再過了三
天，台大醫院院長陳明豐才首度出面道歉，強調會進行懲處絕不卸責。新聞都已經傳遍全
球了，台大醫院的院長隔了一個周末才出面講話，這是什麼負責態度？
台大的檢討報告證實，之所以會出這麼嚴重的錯誤，是檢驗師與器官勸募協調師口
頭溝通時，把「negative」（沒有）與「reactive」（有）混淆，才造成這起全球器官移
植史上的空前大災難。
但這真是只是兩個人的發音或聽力問題嗎？姑不論「negative」與「reactive」的
發音其實差蠻多，連重音的位置都不一樣，愛滋並非常見，如此攸關重大的檢驗結果，測
到有愛滋抗原時，按照合理推想，檢驗部門不是應該大為驚訝兼警覺嗎？檢驗師不會立刻
緊張地告訴協調師說這個病人的器官不能用嗎？檢驗單上沒有鮮明地標示嗎？電腦系統裡
不會特別加警號通報提醒嗎？
退一萬步說，即使不進行移植手術，這名昏迷傷者送進醫院，負責醫療照護的醫護
人員一樣也是應該得到愛滋通報，才能採取必要的自我保護，也避免讓其他病人暴露於感
染危險中，不是嗎？
台大的醫療安全維護，怎麼會疏漏至此？就過程看來，顯然標準作業流程的ＳＯＰ
不夠嚴謹，對再確認的動作要求不足，甚至也許長期以來都是如此，不只在移植團隊。負
責人員急著與時間賽跑，匆促電話聯繫，彼此又未再度口頭確認，也沒有查證電腦登錄的
檢驗結果，成大醫院則信任台大醫院，未自行再作檢驗，結果造成五人受害，台灣的醫療
聲譽也大受衝擊。
通電話的兩人當然要負直接責任，但沒有建立嚴謹安全把關機制、貫徹落實並嚴格
考核的台大醫院，同樣要負起管理疏失的責任。病人把生命與健康交給醫院，醫院任何鬆
懈馬虎都可能造成無法挽回的悲劇。魔鬼就藏在細節裡，小小一個螺絲鬆掉，居然足以讓
整組機器全部垮掉，不要問那根小螺絲為什麼鬆，要問這機器是自始至今是怎麼設計、組
裝、維護的。
台大醫院表示，已經讓該名協調師暫時休假停職，未來將配合司法單位的調查，釐
清相關責任。外傳台大醫院已有主任級的醫師自請負責，陳明豐說，台大醫院的人員懲處
「要由衛生署決定」，甫自美國趕回台灣的衛生署長邱文達，對此事只表示「遺憾痛心」
，也沒提到後續懲處賠償等處理。
這樣的態度，實在讓人無法接受。台大醫院是國內器官移植手術的龍頭，現在還有
一千八百多位患者等待進行手術，但這並不表示為了還要借重其長才，衛生署就可以對台
大醫院高高舉起輕輕放下，因為，沒有人，可以不用對自己的過錯負責。台大醫術再高明
，也不能傲慢至此，何況這牽涉到管理，負責的層次絕對不能只限於兩位通電話的人。
檢方的動作倒是比較快，台北地檢署已於廿九日分案，卅日展開偵辦，除了發函衛
生署調閱資料外，還將約談相關人員釐清案情。若致人感染就觸法，若無致人感染，則予
以行政處罰；但病發前會有空窗期，所以現在先分案偵辦。全案是否涉犯業務過失傷害或
業務過失重傷害，則屬告訴乃論，應由被害人或被害人家屬提起告訴。
不過，四位在台大醫院接受器官移植的患者，如果後續的追蹤與醫療仍然要仰仗台
大，會不會因此對提訟有所忌憚，畢竟命在人家手上，開罪對方豈不自找麻煩？醫院可能
堅稱自己絕對不會有私心，但病人的感受卻不一樣，相對於掌握自己生死的醫生，病人會
自覺相當弱勢，否則以前也不會有送紅包的陋習了。因此，如果病人有需要，衛生署應該
提供協助，協調其他醫院接手治療。
有鑑於這次的教訓，衛生署疾病管制局表示，器官捐贈移植登錄中心可以跟疾管局
比對列管愛滋名單，以防止類似事件重演。器官勸募專責醫院可透過器捐中心，了解捐贈
者是否愛滋感染列管在案，這也算是亡羊補牢的動作。不過更重要的問題，還是出在台大
醫院的管理，不要再推推拖拖，要如何賠償、懲處、負責，快點給個交代吧！
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