http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=25&level_no=1&doc_no=81623
衛生署組成專案小組查核台大醫院HIV器官誤植事件
建檔時間：2011/08/31 22:38:09
更新日期：2011/08/31 22:39:45
行政院衛生署於今日邀集包括評鑑委員、器官移植專家、醫改會、消基會、疾病管制局及
台北市衛生局代表共同組成專案小組前往台大醫院就HIV器官誤植事件進行不預警查核。
經委員實地查核指出該院檢驗及器官捐贈移植流程20餘項問題，大部份已改善，如增
加檢驗報告之複核機制、指定醫師負責檢驗結果之確認，於上傳資料前印出檢驗原始資料
以供確認，並加強器官摘取前及植入前之手術暫停確認動作。但下列事項仍須加強：
1. 流程雖已改善但作業過程仍不穩定，應加強人員訓練與共識。
2. 改善流程應見諸文字，儘速修正標準作業書。
3. 重大檢驗報告應有提示機制，並應同時通知協調人員及移植小組醫師，並經醫師確認
。
4. 應將HIV檢驗列為移植前八項緊急檢驗項目之首，並加註說明為陽性者不得作為器官捐
贈之用。
5. 新修訂之標準作業程序應擬定教育訓練計畫及內控查核機制
為兼顧等待移植病人之權益，並確保類似錯誤不再發生，上述建議事項，將限該院於
24小時內改善完成，並報衛生署審核；且該院未來一個月內之移植個案，應逐案報署審查
。衛生署近日內將再採取不預警方式進行查核確認。
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