[論壇] 衛生署也難辭其咎（曾柏文）

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衛生署也難辭其咎（曾柏文）
2011年 09月01日 人為悲劇的發生，往往是來自許多因素配合。事後檢討時，若只把焦點
放在最後一線的個人，只是見樹不見林。昨天傳出台大疑似將愛滋器捐的責任，「定調」
在外聘的協調師，讓人心冷，深刻企盼這只是謠傳。一個聲譽卓越的教學醫院，會縱放個
人疏失惡化成這麼大的事件，就有需矯正的地方。回顧整個事件，浮現的教訓有三個層次
：溝通、確認程序的設計執行以及敏感資料近用的方式。
人際對話，「我覺得聽到的」跟「你覺得你說的」常有落差。因此在重大訊息的傳遞，說
者必須強調、聽者必須確認。這次協調師「沒有確認」，責無旁貸。但是檢驗師面對HIV
陽性的結果，應知其涉及多方移植程序的中止，事關重大。除了回報一聲reactive，難道
不能多說一兩句，去確認對方接收到關鍵訊息？藏在專業主義下的冷漠自持，往往讓關鍵
訊息的變得「單薄」，增加誤傳風險。
流程層面，重大訊息傳遞，絕不能只靠單一管道。若文書傳遞耗費時間，那不能在術間設
置可顯示檢驗報告的終端機？甚至，有不得移植的理由時，應考慮配合醒目提示或警告音
。報載應有四道確認程序卻未落實。那此時該問，此次不能落實是單一個案，或早是「權
宜常態」？若是後者，那是醫療團隊習慣性的輕忽，還是程序設計有難以落實處？無論哪
種狀況，台大院方必有責任。


疾管局資料未運用
最後，已列管之愛滋病患，為什麼關鍵時候醫療團隊不能知道？愛滋病患隱私當然重要，
但都到死亡器捐，這時更重要的是受贈者知的權益。疾管局以隱私為由，將資料庫緊鎖深
宮，這是一種消極不作為。我以為，疾管局必須開放移植團隊查詢，然需配合三項防弊作
法：一、限定特定職務者（移植團隊）以實名登入，二、查詢前，需勾選確認當事人已死
亡，三、疾管局保留之線上查詢紀錄、定期與戶政體系資料核對，一有異常立刻追查相關
醫療單位。相關法律權責，也可研議在器捐同意書上，附上「同意開放捐贈者醫療資料，
給移植團隊檢視」但書，取得授權。
回看衛生署。這次主刀醫生無法親自確認，振振有辭的說是太忙。誠然，醫護人力緊缺、
勞動條件，是造成許多程序難以落實的原因。論其遠責，衛生署的人力規劃失當難辭其咎
。再者，前述疾管局資料未能積極運用，只把風險丟給醫院檢驗單位去把關，衛生署也有
責。不管怎麼說，事發時丟一句，要台大成大「兩天內提出報告」！也只像是種長官震怒
、快速卸責的反應。兩所醫院就算看見體制問題，也難向上檢討。若批評台大推到協調師
是一種卸責，充其量只是，上行下效。


作者為英國華威大學社會學博士生


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