[情報] G8G之G8實錄

[oneders (S.C.I.E.N.C.E.)]

(p.s. G8絕對不是罵人的話... 它可以作為健保的簡稱，政治專有名詞也可以
 例如G20以開發國家峰會 等等的，所以請勿對號入座)


今天接到病歷室通知要回健保申覆，雖然這是例行工作，不過每次看到內容，總讓人
心裡幹聲連連。

今天新聞又看到健保局自誇幫人民把關，刪了140億所謂的”非必要住院”的浮濫費用
(自由時報101/12/13：健保申報浮濫 年約136億元)
索性仿效Dr Bear把內容記錄下來，作為健保局 (G8G) 是多麼的G8的證據：

〔過程敘述〕
一個91歲的阿嬤，因為腹痛及嘔吐來急診，病史有高血壓以及腹部大動脈瘤。
來院時呈現休克狀態，血壓74/42 mmHg，心跳每分鐘108下。

問診過後，因為血壓太低，先給予靜脈輸液以及抽血檢查。
為了先把最危險的的急症排除，抽血項目包括了心肌酵素（心肌梗塞也可能導致腹痛，嘔吐，以及心因性休克），
血紅素，並且同時檢驗血型（若是腹主動脈瘤破裂導致內出血，則可能需要緊急輸血，必須先比對血型）。

等到報告出來，心肌酵素僅僅輕微升高，應該是休克引起。
接著，確認腎功能正常，安排電腦斷層檢查。

電腦斷層結果確認是腹主動脈瘤破裂，後腹腔內出血。
唯一救命方法就是血管手術。
由於病人年事已高，家屬也不願意讓病人受苦，以不會suffer的治療為主。經過一晚的輸液，輸血，病人仍然於隔日休克不治死亡。

〔健保審查〕刪除了我以下項目的給付：

a. 腎功能檢查 (BUN) 理由：非必要檢查
b. 心肌酵素檢查 (CKMB, Troponin-I)　理由：病歷紀錄過於簡略，缺乏具體紀錄
c. 血型檢查 (ABO typing)　 理由：病歷紀錄過於簡略，缺乏具體紀錄
d. 以及電腦斷層檢查　理由：未進行詳細理學檢查，問診，評估，逕行該項檢查

好吧我一個個來解釋。
1.
一般抽血的腎功能檢查包括了BUN, creatinine
Creatinine數值較為穩定，而BUN可能因為病人狀況而有波動，例如腸胃出血，或者
脫水等等而升高。

內科學教科書，甚至是”三分鐘搞懂內科學”之類的惡補書都有寫，我們可以拿兩
者相除，BUN/creatinine比值若大於20，代表可能是處於脫水／失血過多的狀態，

病人來急診是低血壓的休克，心跳加速；
當然有可能是低血容型休克（也就是失血過多型）

事後也證明抽的BUN有升高的現象。但是被健保局拒絕給付了，理由：非必要檢查。

2.
心肌酵素檢查與心電圖合併判斷，是診斷急性心肌梗塞的標準檢查。
美國心臟學會 (AHA) 甚至制定標準流程，對於來急診確定是某些種類急性心肌梗塞
的病患，希望可以在60分鐘內就做到心導管，90分鐘內就把血管用氣球擴張來打通。
這項標準流程，目前早已廣為台灣急診以及心臟科治療所認可。

由於時間緊湊，即使病患剛踏進急診大門就直接給他抽血，60分鐘在大醫院可能都還
等不到抽血報告，醫師就必須立即下決定。因此時間是相當之急迫。

所以我剛進來就幫病人抽血，太快了嗎？有什麼不對？
若不是剛進來就抽血，難道醫師就能於60分鐘後排除急性心肌梗塞？
健保局審查認為不需要，大筆一揮馬上又被刪除了。

3. 接下來談談電腦斷層。
腹主動脈瘤破裂致死率高，無法經由普通Ｘ光診斷；
而想用超音波看的話，一來這並非大多數醫師認可的標準檢查，
二來腸氣過多也會擋住超音波的視線，唯一快速又準確的方式就是電腦斷層。

健保局審查也把我這項刪除了，理由：
”未進行詳細理學檢查，問診，評估，逕行該項檢查”

我倒想問問健保局，如果這位阿嬤當時沒有做電腦斷層，
是不是才真的是”醫師沒有仔細進行評估”？
明明他就有腹主動脈瘤的病史，明明事後也證明動脈瘤就是破裂了，
病人最後也因此死亡了
健保局委員竟然可以輕輕一句話，覺得我沒有詳細評估，就刪除給付？


〔總結〕
此次急診看診的所有醫療流程，病人總共花了17865點，對醫療外行的人，您就把
他簡化17865元新台幣好了 (事實上目前點數要再乘以0.9，健保局定價比17865還低。)

這17865在刷健保卡後，接受治療時，醫院已經花掉了，病人已經得到治療了。醫院
再事後跟健保局請領。
請領的結果就是，健保局將我的上述檢查及治療項目刪除（也就是不付錢）
接著放大倍數90.5倍
總共核減金額是55120.81點（元新台幣）

也就是說，
我看病看了這個病人，醫療支出用了17865元，健保反而把我刪了55120元。
寫了個狗屁倒灶的理由，反正G8G就是不付錢，還要放大。

我真的很想回健保局：
若說我病歷記載過於簡略，那你的刪除理由是否更簡略，而且毫無道理？

大老們，某隻羊，以及那些民間聲望卓著的道德人士，
當你們批評醫師只愛賺錢不想看重病之前，是否想過，你們對待醫師是否合理？

當你們批評醫院都處心經營自費項目，地下商店街，卻不用心於真正的病人之前，
有沒有想過，你們給醫院的報償，
導致醫院”看大病大賠，看小病小賠，不看健保不會賠”

那些商店街，健檢醫美的利潤，往往被個別醫院拿去賠那被健保賴帳所挖出來的大洞？
難怪健保實行以來，區域醫院七百多家倒了一半，只剩三百多家，
難怪大家都不想看大病，只想看小病，因為只有夠規模的才有辦法忍受健保局的苛刻！

醫院必須對醫護人員苛刻的原因又是什麼？
終極原因不就在G8G？

我看一個重病，讓醫院賠了55120點（元），
全台灣這樣零零總總加起來，
一年醫界就這樣被健保局賴帳賴了140億，

明明都有治療，完全標準的治療，
健保局大筆一揮，除了賴帳，年後統計還可以賴說醫院在A健保，
還很自豪說他們幫人民把關醫療浪費？
到底是誰在Ａ誰？


原文出處 醫聲論壇 https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=1&t=79579

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
推 FaustXV:淚推
推 cyp001:淚推
推 Howard2:轉去八卦版吧
→ monyan:轉八卦版吧
歡迎
→ bathape:這種刪法有辦法上國際期刊嗎？雖然沒有人會相信這是事實
推 jagdzaku:這種業務問題那可能上啥期刊
→ enos:http://ppt.cc/SF9-    人不要臉 天下無敵.....
推 goodbye:但是核刪費用的也是醫師吧???
推 Howard2:樓上  去當過審核醫師就知道了  健保局的兩面手法
→ Howard2:每次去審核  就給你一個數字  要刪到這個點數才能下班
→ Howard2:要是你堅持刪不到  沒關係  下次就不找你去了
推 goodbye:我認識的醫師是跟我說  去審核的醫師為了一點錢為難同業
→ goodbye:他是說去核刪一次大概7萬......我以為醫師不會在意7w~
推 jagdzaku:認識有去審的醫生也有幾位 沒聽過上兩位講的事(北區)
推 HoterLin:唉 淚推
推 dreamoff:考慮登報還是集合這種例子出書??扭轉民眾觀念需要媒體力
→ dreamoff:量,我們已經放任媒體亂講很久了,需要有面對一般大眾的平
→ dreamoff:台,不然都是醫X會的在講,我們的實況都沒人報導,健保局的
→ dreamoff:黑幕...說不定有媒體會報導....
推 chncheng:AAA rupture的也敢亂砍...有沒有良心啊
推 c2yuan:不爽就叫醫院退出健保啊...
推 MicroGG:之前有文章分享他去當審查醫師，因為不怎麼刪
→ MicroGG:就沒有再被請過了，不聽話XD
推 dodomee:刪1.其實勉強算可以接受吧 我覺得啦 ˊ<_ˋ
→ dodomee:   a.
→ dodomee:至於b. c. d. 我覺得沒看到原始病歷 很難論斷
推 jagdzaku:審查委員一聘是兩年 不過案件量可能健保局會"調整"
→ oneders:dodomee具有當審查委員的實力
※ 編輯: oneders         來自: 118.166.102.11       (12/15 10:45)
推 abyssalpoet:你是在接受甚麼啦?  你阿罵今天AAA rupture你就賣該!
→ abyssalpoet:說要抽血還是要欉三小  反正你可以接受!
→ amaranth:說刪a可以接受,你可能會被帶你的老師跟學長唸到臭頭
推 amaranth:ab是休克鑑別診斷建議要驗的項目之一,三是準備叫血準備
→ amaranth:d是基於病史的合理決策,沒有甚麼問題
→ amaranth:這是急診休克的重症病人,不是在冷氣房慢慢翻閱的影印紙張
推 dodomee:history+vital sign+PE 診斷應該就差不多出來了
→ dodomee:你抽那個BUN其實很微妙說 ˊ<_ˋ
→ dodomee:b.的話我也覺得很有商議的地方 要看你病歷寫得怎樣
→ dodomee:至於c.d.也被刪 要嘛病例真的寫太簡略 要嘛他業績壓力太
→ dodomee:                                                    大
→ dodomee:我記得會被找去審查的 實力應該都蠻強的吧
→ dodomee:所以他真的要刪你  大概理由都說的通啦 看下手輕重而已
→ amaranth:我開始覺得你不是大老就是學生了耶...看那不知現實的言論
→ amaranth:以及純真到讓人傻眼的內容...
推 dodomee:現在很多新一輩的醫師 被害妄想症都很嚴重......
→ dodomee:如果有人不這麼被害妄想 就會被說是太純真 唉......
→ dodomee:明明只有一方的證詞 還講得這麼義憤填膺
→ dodomee:這或許才是真正的純真吧
推 Howard2:這個環境下行醫還能這麼泰然自若  真的很少見
→ Howard2:似乎這些事情都事不關己...
→ dodomee:如果你發言不能泰然自若 而是身受其害 那就會有利益造成
→ dodomee:的偏見啊 最後就跟偷斧頭的故事一樣 健保局都惡意刁難醫師
推 WMX:其實想想我們那健保局，就跟我們在罵衛生署官員還有大老一樣
→ WMX:都是罵爽的，反正也沒有其他人會幫你，只能上網罵罵自爽
→ WMX:厲害一點就是像下面可以寫出一篇PAPER投稿說明那蠻厲害
→ WMX:假如可以投稿到國際期刊/媒體，搭配登報轉述大家才會重視
→ WMX:醫師罵健保局就像員工罵老闆一樣，是天經地義的事情...
→ oneders:dodomee委員 請看我下面轉貼台灣醫界的文章吧
推 dodomee:那種把所有錯誤集中在一起講的文章 根本沒意義吧
→ dodomee:就跟記者整理一篇都是醫師A健保的新聞一樣
→ dodomee:你乍看之下就會覺得台灣醫師都好壞 一堆人都在A健保
推 WMX:量已經可以去寫Case serious了投稿諷刺健保診審核制了，加油
→ WMX:講白了Case report是鄉野奇談，量多了Case serious就是有回事
→ WMX:總是要一步一步來嘛！Case serious殂就是把所有罕見疾病蒐集
→ WMX:Case serious還是有臨床意義的...而非d大講的"根本沒意義吧"
→ WMX:可能健保局審核的大老都只做前瞻性研究，那貫徹先審核後醫療吧
→ dodomee:重點不是量多不多 而是"比例"吧
→ dodomee:被刪核到底多少%是有理 多少%是冤枉 這才是重點啊
→ dodomee:如果只是以量取勝 醫師A健保的案件"量"應該也不少了
→ dodomee:但人家拿這個量來打醫師時 你們會覺得有意義嗎
推 hahawow:http://www.tma.tw/ltk/98520909.pdf 看看這個吧
→ hahawow:如果到了行政法院都還是這樣結果,還覺得只是少量嗎?
→ hahawow:就像如果少數犯罪的醫師如果到了法院,證據充足還無罪開釋
→ hahawow:還會有人覺得比例很少嗎? 中間經過申覆,爭審,才到行政訴訟
→ hahawow:d大在哪裡執業都沒被不合理核刪? 不用寫申覆的?
→ hahawow:個人周遭還沒看過不用寫申覆的醫師......
推 hahawow:行政法院的回應基本上就是告訴健保局,照這樣玩下去沒問題
→ hahawow:就算本來量再少也會因為法院的變向鼓勵而變多,更不用說
→ hahawow:現實就是很多
→ amaranth:那不是被害妄想,而是因為你不像正常醫師會遇到的狀況啊
→ amaranth:貴一點的藥都會先查規定再開的狀況下,還是有一半以上的
→ amaranth:申覆是會讓你os其母之的狀況了
→ amaranth:再者,如果真如你所說委員是專精而且不會亂來,那這種東西
→ amaranth:更不該存在(一般醫師有時間壓力+樹大有枯枝,委員是挑選?
→ amaranth:過又在房間慢慢看病歷),結果卻是一堆intern等級的錯誤?
推 WMX:n寫論文的確比例很重要，那就要挑比例出來...寫PAPER跟記者
→ WMX:的工作有點像，挑有利自己見解的數據，但要說服其他人比例就要
→ WMX:拿出來討論，才有辦法證明，不然就只能停留在 Case Report
→ WMX:還有一個方法就是照造輿論，將這類Case report刊登在報章
→ WMX:輿論的效果是遠大於Level 1A的研究的...XD
推 WMX:雖醫界瞧不起媒體及轉走綜藝路線的醫師，但是跟他們合作很重要
推 AAATP:我是想直接變成藝人醫師來找機會發聲 XD
推 Howard2:靠樓上了~ 不過演藝界是很可怕的  辛苦你了!!
推 kerner:太無言了...