Re: [討論] 同意書的法律效力

[phizz (wee)]

※ 引述《CKun (溫水煮青蛙)》之銘言：
: 中招的原因是家屬說你沒講替代方案
:             (雖然guideline都說cath的優先權大於CABG,除非是3VD)

其實，本件縱使被告確實未盡告知義務，
判賠與否的關鍵仍然在於：
「若有告知替代方案，病患或家屬是否就不會動這次手術。」，
也就是不作為（未盡告知義務）與損害發生（病患死亡）的因果關係。

因為敝人不是醫學背景，
所以不是很清楚本件判決所謂的替代方案到底是不是真的可替代。
但若Ckun版友上面括弧中所說的那句話，
是代表：
「對該患者而言，
  在告知『治療性心導管手術』與『冠狀動脈繞道手術』皆為選項之一，
  但綜合考量下仍應以『治療性心導管手術』為優先，
  且該患者亦無特別選擇『冠狀動脈繞道手術』的動機」的話，
個人認為本件的不作為與死亡結果並無相當因果關係存在。
試問：若告知了病患還是會選擇「治療性心導管手術」，
      那怎麼可以把病患的死亡歸責於醫師未盡告知義務呢？

然而本件判決就因果關係這部分的論述，
卻只提及「是否可替代」（無不得以繞道手術治療之限制...），
而完全忽略了，
「替代選項間（對不同病患而言）仍有優劣」，及「病患是否會選擇替代選項」的問題。
更荒謬的是，法院為何沒有就這一點詢問鑑定機關呢？
這難道不是最需要鑑定意見專業判斷的部分嗎？
相較於本件判決「爭點一」，法院有詢問：
「彭明正醫師於實施系爭第一次手術前，是否尚有其他替代性治療方法可供選擇？」
那法院為何不詢問：
「彭明正醫師於實施系爭第二次手術前，是否尚有其他替代性治療方法可供選擇？」
「就一般患者而言，在告知該替代選項之情況下，
  一般患者是否或選擇該替代選項？而對本件病患而言，結果有何不同？」

個人認為這是本件判決極大的瑕疵。

畢竟，「替代選項」是否存在、是否有價值，
除了涉及不作為與結果發生的因果關係外，
更與醫師的告知義務範圍有重大關連。
畢竟若所謂的「替代選項」其實不存在，
或者相較於原來的選項並無價值，也就是不會改變患者的決定，
那法院何苦苛求醫師要告知此等不具意義的選項？
這樣的要求既不會增進病患的福利，反倒增加醫師的程序成本、訴訟風險。

平心而論，儘管病患不會比醫師專業，
但每個患者仍然會希望在可能選擇的情況下，由自己來選擇攸關自己生命的決定。
但告知義務不應漫無邊際。
法院判決要求「詳實說明」，卻未曾指引「該如何詳實說明」。
當然，法院不具醫療專業，很難要求在判決中寫出「一般性的替代治療方案告知標準」，
但最起碼，應該要告訴本件的被告：
1.在本件中，你什麼沒有說。（替代方案的存在）
2.在本件中，你為什麼應該說。
（如果你告知了，病患就會改變選擇，也就不會死於心導管手術）
然而本件判決在沒有鑑定意見基礎下只告知了第1點，
這樣的判決完全無法說服任何人，
被告縱使敗訴，往往也不會覺得自己真的錯了，而只能上訴並自認倒楣。

附註：
1.以上立論的前提是：
  「治療性心導管手術」，對該患者而言，確實明顯較「冠狀動脈繞道手術」為佳。
2.縱使1.不成立，關於債務不履行責任，
  仍應由「原告」就「行為與結果之因果關係」負舉證責任，
  故應由「原告」證明，對該患者而言，
  有比「治療性心導管手術」更好的替代選項存在。
3.歡迎指正。

:     考其心衰竭之發生原因，係於治療性心導管手術中，發生冠
:     狀動脈剝離，該清況雖為心導管手術併發症，屬不可預測之
:     風險，然是否確有施作治療性心導管手術之必要，與發生冠
:     狀動脈剝離之情形導致死亡結果間，有無相當因果關係，須
:     審究本件得否以其他替代方案治療，且有避免死亡結果發生
:     之可能，病患於冠狀動脈發生剝離情形後，即施予冠狀動脈
:     繞道手術，顯示本件並無不得以繞道手術治療之限制，非以
:     治療性心導管術治療為必要，又病患發生動脈血管剝離時，
:     被告醫院手術室均因使用中而未能即時實行繞道手術，本院
:     審酌前揭鑑定意見所稱：併發症發生與其嚴重度的不確定性
:     ，彭明正醫師就有無手術室配合提供一事，亦應先行告知病
:     患或其家屬，惟彭明正醫師未盡此部分告知義務，妨礙病患
:     行使醫療自主權，而無法避免手術風險之發生，則仲向明因
:     冠狀動脈剝離導致發生心衰竭終至死亡之結果，可謂與彭明
:     正醫師違反醫療法規定之告知義務相互間具備相當因果關係
:     。仲向明至被告醫院就診，係與被告醫院成立醫療契約，被
:     告醫院以彭醫師為履行契約之使用人、履行輔助人，就彭醫
:     師於債之履行之過失，自應負同一責任。被告醫院復未證明
:     本件有何不可歸責之事由，可認其於債之履行顯有過失，應
:     可認定。

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 210.69.124.41
※ 編輯: phizz           來自: 210.69.124.41        (03/07 20:18)
推 Apin:推見解  可惜法官有不同見解..orz
推 mattycm:自由心証......... 我先放大絕了
推 markliu:推，法官不會有各行業專業的見解，被告律師可能要再加油。
推 markliu:還有，本件的重點似乎不是在於告知有多詳盡，而是在於做導
→ markliu:管時沒有手術室已備不時之需，卻沒有將告知這點讓患者選擇
→ markliu:要不要在這"沒退路"的時候做。若有錯誤請指正。
本件判決在「（三）2.」的部分確有說到：
「併發症發生...有無手術室配合提供...
  醫師未盡此部分告知義務...
  死亡之結果...與違反告知義務相互間...具相當因果關係。」

這是我漏看了，
而且這部分「似乎」也是法院做成心證的依據之一，
感謝指正。

但問題是，
在判決理由「爭點二（第二次手術有無善盡告知義務）」的部分，
完全沒有提到「併發症發生時有無手術室配合」也是告知義務的範圍。
再者，判決理由「（三）2.」說：
「本院審酌前揭鑑定意見所稱：併發症發生與其嚴重度的不確定性，
  彭明正醫師就有無手術室配合提供一事，亦應先行告知病患或其家屬...」
但鑑定意見明明寫著：
「2.Guideline建議，...並無規範是否需具備隨時可使用的手術室。
  3.由於併發症發生與其嚴重度的不確定性，無法臆測是否需緊急手術，
    醫師必須於術前告知家屬，心導管手術的相關可能併發症。
  4....然而，對於...緊急手術的數目與時間應無法預測，
    醫療單位應盡力調度緊急手術室因應。」
鑑定意見有說「需告知併發症發生時有無手術室配合」嗎？
鑑定意見只說：應告知「併發症」，但緊急手術...無法預測。
究竟是怎樣的解釋，可以解釋成需告知有併發症發生時無手術室配合？
個人認為本件判決完全曲解上開鑑定意見。
當然，法院不受鑑定意見的拘束，但絕對不可以曲解鑑定意見。
至於「併發症發生時有無手術室配合」是否適當作為告知義務內容之一？
非本人專業，無從評論，有勞各位提供意見。

→ miaooooooooo:推
推 CKun:感謝分析,這篇應該讓被告律師拿去上訴用 XD
→ CKun:另外mark,心導管有時效問題,評鑑要求事發90分鐘內進行
→ CKun:9:00心導管,10:30血管剝離,11:30手術完成...時效上似乎沒問題
→ CKun:雖然沒有空的手術室,但若能立即調度手術室進行手術應不可苛責
推 chunchieh:本人看完判決書  覺得其中告知義務要有範圍  不然醫師
→ chunchieh:大概都沒動力繼續從醫(從自己有一點醫學+法律背景來看)
※ 編輯: phizz           來自: 210.69.124.41        (03/08 18:30)
推 Commitment:心證這種東西很難量化=..=
推 mythnobody:這篇倒是比原本討論串更抓到重點 最高法院也判定同意書
→ mythnobody:在病患未清楚聊解情況下 簽署無效
推 mythnobody:看來要錄音拿著公證過的同意書念了...