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作者matsui55 (剪報其實也挺有趣～)
看板medstudent
標題Re: [討論] 如果高醫的intern不用值大夜....
時間Sun May 8 00:28:25 2011
用回文吧！ 小的針對intern放胸管一事提出看法 目的是在提醒各位 刑法論理的因果關係有一環事是探討是否增加被害人不合裡的風險 或曰 法所不允許的風險 在本命題 某病患因病需放置胸管 最後由intern在有人監督下執行 結果出現併發症 有沒有增加不合理的風險呢？ 那麼 首先探討什麼是合理風險吧 那就是大家都很會的EBM 拿出教科書paper告訴法官大人 放胸管大約會有多少多少風險對吧 但別忘了 探討這些合併症的發生率基本上要先符合一件事 就是醫療提供者（醫院，醫師）是否提供當代認可的醫療行為 提供了符合當代水平的醫療 就可以探討"固有"的風險風險發生率 ok 回到我們的命題 讓intern放置胸管 即便在有人監督下 有否符合待代醫療常規/水平？ 自己想一想吧！你根本沒機會拿自慢的EBM電檢方或對方律師 光在風險跟因果關係還有歸咎理論就岌岌可危了 更遑論 你"放"給intern插胸管前有否在同意書上得到被害人同意（同意你增加 他的風險） 若無 不得以被害人同意阻卻違法 那 情況緊急啊 沒辦法等病患或家屬簽同意書啊 可不可以用緊急避難阻卻違法？ 我看還是不行 因為你增加了病人的風險並非為了降低病況緊急這個前風險 而是（？教育？還是？你自己想 我想不出來如何脫身） 所以 我不知道"放"胸管這件事為何有人可以信手拈來 這一出包 恐怕又是兩個家庭官非纏身 瀕臨破碎了 另回應幾點我不認同的看法 1. 不放胸管給intern= R不會放= senior R不會放= F/VS放不好 這個推論令人搖頭 我不知道說這句話的人能不能說服自己 我自己當intern別說胸管 連CVC都沒打過 結果？更大支的double lumen現在打到不想打 這種東西是業務需求 該會多打幾次你就會 不需要全民double lumen 全民胸管 全民氣切吧 誰都同意要練習多次才會熟練 但胸管這對象要限縮給學習外科/急重症相關的醫師 在有監督下執行 相信是比較能說服他人/法官/病患 這是符合 當代醫療常規與水平的作法 因而沒有提高不合理/法不允許的風險 修文補充一下， 我認為像是這類比較侵襲性的行為如CVC/LP/Endo intern基本上應該扮演的是助手的角色 也就是開append拉勾綁線 放胸管切開dissect後推管子 知道要推多深 學到什麼東西冒出來就是什麼狀況 打CVC/DL血管找到後給放guidwire，縫合固定等 簡單說 實習醫學生就是有實際練習 我的解讀當助手比較合適 獨立操作就當R再來 反過來說 clerk就是"見習" 也就上述的procedure應該是就近看/觀察標準流程 跟注意事項 已備來年再run同一科時可以當上助手 clerk看/學習流程＝＝>intern助手/了解關鍵步驟動作==>R實際操作==>vs指導前三者 這是我的想法。 2. 我同意intern是學生跟醫生的過渡期 要看要學的東西很多 但我認為學習的是一般內/外科的處置/判斷能力與當醫生的思考邏輯/哲學 不是打著過渡期的名號 軋苗助長 瞎搞瞎做 不要以為教學就免責 3. 不放胸管等高度侵襲性的處置就是讓intern什麼都不做？ 這太武斷了吧 畢竟intern不是沒放胸管就真的沒事做 而他們要學習的重點項目中本來也就不包含把胸管放到熟練吧 醫療的困境就是沒人知道哪些事情一定可以做 這也是我們幾乎吵的幾乎要拿板凳切雞排的主因 但也就是因為主管機關（衛生署教育部）不負責任的失能 不論在工時還是工作/學習項目都無法制度化 我們更應該規避不必要的風險 畢竟每個幸福的醫師 都要走過很長的荊棘路不是嗎？ 個人淺見。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 111.184.42.34
推 WaterDragonI:只想請教學長，除了胸管，其他的侵入性procedure您的 05/08 00:37
→ WaterDragonI:的看法也是一樣嗎？ 05/08 00:37
→ WaterDragonI:chest tube很危險？沒錯呀，CVC、lumbar puncture、 05/08 00:39
→ WaterDragonI:on Endo也可以弄到搞死人呀....這不就應該比照辦理？ 05/08 00:40
→ WaterDragonI:從來也沒人說intern需要把這些事情做到熟練呀，問題 05/08 00:41
→ WaterDragonI:是學長您本身是禁止intern做chest tube這件事。 05/08 00:42
※ 編輯: matsui55 來自: 111.184.42.34 (05/08 00:52)
推 WaterDragonI:再來根據學長的理念，intern也不用參與ACLS跟ATLS的 05/08 00:48
→ WaterDragonI:考照了，因為ACLS有on Endo，ATLS有緊急氣切跟on胸管 05/08 00:49
→ WaterDragonI:，這些東西都在學長定義的專科範疇之內，intern不應 05/08 00:50
→ WaterDragonI:該碰，intern的職前訓練也可以準備把很多東西拿掉了 05/08 00:51
→ matsui55:ATLS確實不用啊 05/08 00:52
→ matsui55:ACLS跟其他幾樣procedure不一樣吧 EMT或民眾都被鼓勵 05/08 00:55
推 WaterDragonI:喔，很多醫院職前訓都有放胸管的訓練耶，學長～ 05/08 00:55
推 tkr:我是覺得不用急CVC Chest tube LP ENDO啦 05/08 00:55
→ tkr:反正你要是走chest 一個月管子放到比當年最積極的i一年還多 05/08 00:56
→ matsui55:所以這些職訓根本是...我也不一定對啦 你參考參考囉 05/08 00:57
→ aifor3:chest tube應該不是intern的重點吧 05/08 00:57
→ tkr:Lumbar puncture同 其他PGY只要醫院病人夠X夠多 CVC endo很多 05/08 00:57
推 WaterDragonI:所以學長你的意見是intern對於這些侵入性的procedure 05/08 00:58
→ tkr:職訓也非無意義 至少讓你知道這基本的流程與目的 05/08 00:58
→ WaterDragonI:的看法是只能當助手，不能從頭實際操作嗎？ 05/08 00:58
→ WaterDragonI:那這樣intern就不能放endo了.... 05/08 01:01
推 moon84510:不能同意原po更多 05/08 07:37
推 coingate:同意 第一原則是不傷害 05/08 09:11
推 c2yuan:同意原po 05/08 09:20
推 owlet:推 05/08 09:51
推 aimlin:推，intern不需要take risk 05/08 10:05
推 xslayer:推 05/08 10:27
→ YellowGeMa:NG也有他的risk aspiration 甚至intracranial NG... 05/08 10:33
→ YellowGeMa:我覺得重點是student的supervisor覺得合適 05/08 10:33
→ apaladin:推學長~~ 有時候時候到了,身分到了,就該去學,去會~~ 05/08 10:36
推 BioMachine:大推 本來就該這樣 intern本來就不該做認真魔人 05/08 12:55
→ BioMachine:把分內的做好就好 保護自己也保護病人 05/08 12:56
推 kkl:WDI你這麼急切的提出一些引導性論述 反而會顯露你的立論不穩喔 05/08 13:25
推 WaterDragonI:我根本就看不出來不穩在哪裡？......包括胸管在內， 05/08 13:32
→ WaterDragonI:CVC、on Endo、抽gas、腰椎穿刺都是侵入性procedure 05/08 13:33
→ WaterDragonI:，以學長的立論，這些都是不能做的。 05/08 13:33
推 WaterDragonI:我真的很好奇如果學長認為intern在監督下放胸管是不 05/08 13:45
→ WaterDragonI:符合當代醫療水平，那其他procedure又有什麼立論可以 05/08 13:45
→ WaterDragonI:證明這些procedure在監督之下，由intern來執行是符合 05/08 13:46
→ WaterDragonI:當代醫療水平/常規？ 05/08 13:46
→ WaterDragonI:就簡單一點來說，NG也算勉強稱得上是個侵入性處置， 05/08 13:48
→ WaterDragonI:又有什麼東西可以證明，放NG不會違反學長所謂的以 05/08 13:48
→ WaterDragonI:intern立場來執行，不會違反當代醫療水平呢？ 05/08 13:49
→ WaterDragonI:又或者是kkl大大您可以幫忙找證據呢？ 05/08 13:49
→ WaterDragonI:樓上也有大大說intern不需要take risk....既然這樣， 05/08 13:50
→ WaterDragonI:那就是不需要做了呀！醫療行為哪有不take risk的？ 05/08 13:50
→ WaterDragonI:所以我導出的結論是：intern通通不用作很合理，因為 05/08 14:02
→ WaterDragonI:沒有那個醫療行為是沒有risk的。 05/08 14:02
→ WaterDragonI:而且以現實情況來說，intern時期出狀況跟R時期出狀況 05/08 14:07
→ WaterDragonI:，要扛的責任通常差很多....intern上面都還有人扛著 05/08 14:08
→ WaterDragonI:也許現在看起來好像保護了intern也保護了自己，但我 05/08 14:08
→ WaterDragonI:卻寧可在intern時期遇到complication，而不是一直受 05/08 14:09
→ WaterDragonI:到保護，結果在R的時候卻遇到，然後還要面對大家認為 05/08 14:10
→ WaterDragonI:一個當R之後應該可以處理的complication卻沒有能力處 05/08 14:11
→ WaterDragonI:理。當R固然是在學習，但有的時候，你遇到的就是妳要 05/08 14:11
→ WaterDragonI:「會了」、「知道怎麼處理了」，而不是那時候在學， 05/08 14:12
→ WaterDragonI:因為病人可能因為你的遲疑跟不熟練，就死在妳手上。 05/08 14:12
→ wanderful:樓上能不能把這段轉貼成回文, 然後請原po把推文刪掉 05/08 14:13
推 cchmaddux:侵入性procedure需要得到病人或家屬同意 WDI大的做法 如 05/08 15:40
→ cchmaddux:有經過病人及家屬的認可 做起來才比較不會出問題 05/08 15:45