Re: [感想] 心得

[nigreen (牛到哪都有田可犁)]

※ 引述《yamatai (勝利者一無所獲)》之銘言：
: 半夜睡不著想來寫一點東西
: 現在的醫界遠景江河日下
: 醫學生你應該怎麼樣面對呢?
: 我在醫院待過一陣子的內科，現在在診所幹了一陣子
: 除非他的收入還是非常的高 (比方說私立醫學中心的 CV)

其實這個問題不是CV出路不廣
重點要看心內主任的能力與關係
如果該科主任關係良好
你就會發現就算院內沒缺主任還是會幫你找到一個有心導管室的區域醫院讓你去呆
(而不會一開始被丟到沒導管室的醫院看門診後
回轉中心還要被順利搶占到醫學中心資源的心內醫師調侃沒概念
一個繼續呆醫學中心(也不知道是不是靠實力)一個一開始就離開導管室
是要怎麼競爭?)

簡單地說
一個次專科內部是良性競爭還是惡性競爭
只取決於一件事
就是該科科主任能力好不好
如果他能力好而不是只會作威作福都無能幫子弟兵開擴資源的話
該科就會派系林立
親主任的呆導管室,主任討厭的當EP man(我好像講太直了
這樣好像已經影射某些醫學中心那些很厲害的EP man其實不是主流派系的一樣XDDD)
但那個真正問題是
主任無能開拓資源
因為有能力開拓資源的話
當EP man還是可以得到很多資源
如果center沒缺就可以安排到區域地區醫院的導管室去賺大錢

主任無能
就算你走腎臟科
也沒辦法一離開center就開洗腎室
因為如果主任厲害
可能該整區的洗腎室要在哪裡開都是該主任決定
而無能的主任
其子弟兵出去以後沒有醫學中心會一開始就把病人轉給你洗腎
(先說如果呆在該醫學中心建教合作的醫院並不等於離開中心喔
因為只要你有耐心願意寫paper還是有機會轉回中心的

北部某醫學中心除外
基本上被打到雲林去的好像很少聽過可以回該醫學中心的
比方說如果你是V4,而一個V3的學弟妹先你一步回台北
你大概就可以準備找頭路了
因為繼續呆也輪不到你回台北的)
你就只好離開這一區到另外一區的區域醫院洗腎室先過被醫院剝削的生活

重點不是哪一科
重點是主任
主任強的或是主任開明的
就算你走相對冷門的科一樣可以走遍天下

其實我也是覺得這種東西也是格局決定命運啦
一個開明的主任就比較不易樹敵
自然也會有本事跟外面打好關係開疆拓土
一個沒器量的主任喜歡搞派系搞權力鬥爭處處樹敵
自然無法開疆拓土最後只能被侷限在自己醫院的小空間裡
然後坐視自己的子弟兵去競爭自己手上少少的資源
說不定心中還很自我感覺良好

走到現在
以前我們當然都很care走什麼科
但我現在覺得主任最重要(而我自問蠻幸運的跟到一個好主任)
主任強,主任關係好,主任器量大,什麼次專科都能走出一片天
主任弱,主任樹敵多,主任器量不足愛搞小圈圈的話,熱門科也會被他搞成冷門的等級
(就會發現在外院的熱門科怎麼在自己這個醫院主任領導下
當年超強的CR.young VS也都是我們當intern.R時的超崇拜的那些風雲人物學長姐
一過了某個年限就一個個鬧出走(而且出走後出路並不好喔
而不是一出去就導管室.洗腎室的開的那種喔)
當然會有其他原因
可是你如果仔細分析每個次專科出走原因
絕對都不太一樣
有些次專科的出走是因為主任早已幫他安排好退路
有些次專科的出走就只能像古詩裡的"嘆十聲"一樣
(嘆百聲也無法形容無奈的百分之ㄧ阿))

: 我承認在醫院看病比較有趣，夥伴也多，比較有當醫生的尊嚴
: 但是以現在的狀況來說，要達到一樣的收入，大部分的狀況
: 在診所需要擔的風險跟心力，絕對比醫院低很多
: 甚至在很多科別，診所可以輕鬆擊敗醫院的醫師
: 那麼如果你已經鎖定要當一個成功的健保開業醫的話，你需要學會甚麼
: 或者說，你應該選甚麼科?

選主任能力好的科
主任能力好不是說他臨床能力好或是怎樣
而是他open-minded,廣結善緣,少有敵人,多交朋友

換句話說
就算你呆的是皮膚科
如果主任很鳥
你考完皮專後
離開醫學中心前那些歷練不到的東西一樣還是要去區域醫院再重新歷練一次

跟到好的主任真的可以讓你獲得一個醫師該擁有的技能以前少走很多冤枉路的

: 大部分容易成為大戶的診所的結構
: 1. 用急性病 (感冒，腸病毒，過敏，皮膚病) 抓住新的病人
:    因為這類病人通常忠誠度不高，會跑來跑去
:    所以一開始的新診所需要用急性病來讓新病人信任你
:    這方面 ENT 是強項。當然除了他們通常開藥開的非常重 (甚至慘無人道的重)
:    他們敢深入喉嚨深部跟鼻腔深部做抽痰也是關鍵之一
:    很多甚至直接就做喉鏡
:    除了喉鏡這些技術並不難學，建議多花點心思找願意放病人給你的學長或診所
:    直接去跟診學就對了，我想應該一兩個月就可以做完成，當然要做得又快又準
:    可能要多花幾個月，但值不值得就看人了
:    ENT 的主要問題是，他的執照不能看內科慢性病，在核刪上抓很嚴
:    所以他們通常會請家醫科或內科來做內科慢性病部分
:    他們自己的慢性病範疇通常是過敏性鼻炎 (鼻噴劑)跟氣喘部分 (欣流)
:    這裡急性病跟過敏部分，有將近一半是小孩子
:    因為小孩子頭一次進入學校時，非常容易傳染
:    而且小孩子的防疫觀念很差，傳染很容易流行
:    加上小孩子感冒爸媽帶去看醫生的機率比較高，所以看急性病的一定要會看小孩
:    通常非小兒科的都是用組套來應付，只有小兒科本科的會用比較細膩的方式開藥
:    至於這方面你要做到準確率多好，就看你怎麼學了
: 2. 光靠急性病的問題點在於，每個病人的產值並不高
:    所以醫生變成真的變成苦命勞工。如果能把累積起來的急性病人的慢性病做起來
:    由於有慢性處方籤藥價差跟申報檢查，所以每個病人的產值高很多
:    而且不會有感冒有旺季跟淡季的差別，而且通常病人的忠誠度會比急性病高很多
:    看慢性病有優勢的科別: 內科，家醫科，神經內科
:    這三個科一天到晚都在念慢性病，而且申報上面也沒問題
:    如果你還會掃超音波，甚至腸胃鏡，那要抓住這些慢性病人其實容易很多
:    說真的，超音波不是很難的技術，有人教也是幾個月就可以搞定的事情
:    而且如果你願意學，醫院裡面的主治通常非常樂意教你
:    只不過，就我觀察，真的家醫科有花大功夫在上面的真的很少
:    至於胃鏡真的就完全沒看過消化內科之外的人跑去學
:    但是其實早期外科也在做胃鏡，事實上在診所只要有醫師執照就可以申報
:    如果你有專科執照而且有照片跟異常病灶 (其實標準可以放很寬) 我相信不會被刪
: 3. 皮膚科其實也是一個診所必備的技能
:    老話一句，簡單的皮膚病判讀，通常你如果有去跟診都可以學得起來
:    很多皮膚科診所都有在徵人，去給他請一年你的能力就強很多了
:    通常在皮膚科診所工作壓力很小 (極少有很急的症狀)，通常診次也不高
:    但收入卻不低，個人認為很值得去學
: 4. 另外一個路線是走骨科復健科診所，不過那方面我完全沒接觸
:    就不提了

這個時代講究團隊
其實就算是皮膚科診所
也要透過以前再中心的朋友一直交流information
自己買國外期刊定期也要寫paper投稿才會有競爭力
並未如大家所想那麼簡單
如果有自信的可以自己先做一個blog看看
如果你寫的沒有東西或是沒什麼知名期刊做背書的話
你就會馬上發現一堆"匿名"挑戰者來攪局了
(往往是其他同業跟你競爭的開業醫師,因為把你幹掉他才能搶到市場
而全台這種狀況最嚴重的就是三重地區)

所以喊開業喊開業
開業並未脫離research
只是你要把以前科祕幫你弄的事情都改成你自己弄
你如果在現在這時代想維持二三十年的開業優勢就要當"超人"
自己會弄部落格,自己知道去哪裡買期刊,自己也知道要怎麼投期刊
以前科祕會提醒你你還差哪些東西才能換照
開業以後就不會有人提醒你
你收到的就會是健保局直接寄給你的"伸覆表"或是"換照"甚至"停業"通知
你如果自己不弄這些就會只剩下不到十年的競爭力
如此而已

如果那麼好開
為什麼醫學中心的皮膚科學長姐一個一個都呆到V5.V6了
還在被自己以前的同學調侃"你考這張皮專要幹麻的?"
或是一開始還是往區域醫院或是地區醫院躲一段時間再出去?

所以現在跟以前並非說市場的差別
醫療是可以創造需求的
問題在於
現在競爭的型態
有網路有部落格有期刊要投稿還會面對同業的"匿名攪局信"
跟以前已經不一樣了

: 所以如果要以最短時間去學各種技能來說，家醫科是首選
: 如果想要得到診所慢性病的優勢，走內科學好超音波，胃鏡，之後去外面學皮膚跟ENT
: 直接走 ENT 大概就是走急性病大戶請人來開發慢性病的路線
: 說真的，如果現在連診所也做不起來
: 那麼真的就是醫療崩潰了，因為診所是醫生生涯最後一道防線
: 不過在已經崩潰的日本，也是早早出去開業已經穩固基礎的開業醫還能維持
: 新進來的要競爭都非常困難
: 所以早一點去劃地為王，我覺得才是明智之舉

以下沒營養的話沒興趣者勿入
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我不知道你們愛不愛聽
我的學長是跟我們講台灣的市場優勢已經剩不到十年了
以後中國健保制度(幾乎完全模仿台灣)建立起來後
因為中國沒有民間保險公司
完全會由中國政府主導健保給付的規劃
那些數量相當大的二三甲醫院甚至可以自己主導用多少月薪聘請外國醫師
當匪區可以開出月薪三十萬的籌碼的時候
六年級後半與七年級生的未來就在匪區了
再晚十年的機會就會留給匪區自己的醫師了
(雖然六七年級是台灣最反中的一代包括我)
這很悲哀
但好像無可避免

你們如果不信的話
可以自己看一下自己醫院的全院醫師表
就會發現五年級生幾乎是真空的
因為幾乎那時候出去開業都會有缺
差不多在六年級生初段開始只要有機會都會留下來
可能六年初班開始到現在就十幾二十個主治或是fellow在等位置
六年初班等到位置,後面就十幾二十個主治要面臨出去搶食更小開業空間的未來
區域醫院要徵的主治醫師可能也不是大家想當的
比方中北部某區域醫院徵"腎臟科教學醫師"
腎臟科大家也都知道誰都想出去開洗腎室
誰想去當沒洗腎的教學醫師?那辛辛苦苦考那張念到快精神崩潰的腎專幹麻?
這些問題都是很現實的問題

我們這種比較資深的醫師反中是因為我們已經有後路了
(也順便跟那些老教授交交心
不然說實在話,中國台灣的主權怎樣
確實很重要
可是我們什麼也不能做
都自身難保了還在討論那些跟我們專業無關痛癢的事
我也直接承認我的政治立場純粹就是為了跟我的主任或是老師學長姊們交心而已
老實說很多前輩是因為以前地主或是貴族與政府間的恩怨
我只是出身平民
我父母祖父母在1948年那種戰亂的你殺我我殺你的年代
跟哪一個黨甚至跟共產黨都沒什麼恩怨
更遑論有什麼立場去討論誰是正義誰是邪惡
因此誰當選或是台灣是自己的是別人的我不能主導也不能幹麻甚至也沒什麼利害關係
我們家更沒什麼親戚任黨職或是加入哪個黨或是參與什麼黨團運作
因此實際上我以前講的那些都是廢話
我根本就沒在投票的)
而且那些教授反中反中還不是跟中國交流最多
(比方彰化某醫學中心的外科教授就一天到晚在中國開指導刀
一刀多少錢大家知道嗎?
台中某醫學中心前胸外主任早被挖角中國,他大弟子又被台中一超級知名的綜合醫院
給挖走)
其實六年後半與七年級學弟妹反中
我們會很感動啦感動大家愛國心
不過
可能有點傻
因為你們遇到的競爭與機會跟我們是不一樣的
我們可以說幾乎沒有面臨老闆是討厭的中國人的危險
你們不但有
而且還是這些"最愛台灣"的老前輩們搞出來的

中國的健保制度根本都是台灣這些老前輩一起參與制定的
你們看那些老前輩回台灣罵中國罵人權
其實他們根本都在中國幫忙參與制度設計為你們這些六年後段與七年級的學生找後路
(這表示,他們自己也知道,台灣的需求已經撐不了十年以上了)
XDDD

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《易經》第四十四卦姤　天風姤　乾上巽下  姤：女壯，勿用取女。
彖曰：姤，遇也，柔遇剛也。勿用取女，不可與長也。天地相遇，品物咸章也。
剛遇中正，天下大行也。姤之時義大矣哉！象曰：天下有風，姤﹔後以施命誥四方。
初六：系于金柅，貞吉，有攸往，見凶，羸豕踟躅。　象曰：系于金柅，柔道牽也。
九二：包有魚，無咎，不利賓。　象曰：包有魚，義不及賓也。
九三：臀無膚，其行次且，厲，無大咎。　象曰：其行次且，行未牽也。

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 218.164.40.153
※ 編輯: nigreen         來自: 218.164.40.153       (08/20 10:44)
※ 編輯: nigreen         來自: 218.164.40.153       (08/20 10:44)
※ 編輯: nigreen         來自: 218.164.40.153       (08/20 10:45)
推 LowerMerion:被打到雲林的可以成功回總院的比例是沒有很高啦  但是
→ LowerMerion:總院新生上來的絕大部分還是在雲林待過.......
推 LowerMerion:不過誰是去過個水 誰是被打下去不得翻身 那些young VS
→ LowerMerion:應該自己心裡有數XD
推 richardc277:扁到邊疆還能回來 真是少之又少
推 genji:開業為什麼要寫paper?從沒聽過哪間診所的競爭力建築在paper
推 jasonmammal:認真八卦推
推 c2yuan:本來接收不同資訊就會有不同心得
→ c2yuan:不過很多事真的是如人飲水啊
推 Legumer:心有戚戚焉
→ Miaol:所以我不敢留大醫院...書卷的同學因為不得主任青睞，現在還
→ Miaol:待在雲林....實在是太恐怖了...
推 LowerMerion:在雲林樂不思蜀的人也不是沒有啦........XD
→ jovis:留大醫院薪水有比較多嗎? 生活品質較好嗎?
→ radiwei:去雲林有那麼慘嗎？被你講成那樣
→ radiwei:以台北看天下的果然還是很多
→ maillc:張媽媽的夢http://tinyurl.com/3blrm54
→ twryoko:去有cath的地區會爽嗎? 如果有3個VS 就要留守10day/月
推 yoruhoshi:難得看到真心話，未來在哪裡...?