[感想] 為何你不應該走四大科

[AAATP (我老婆超級棒！)]

    本來前幾天就想寫的文章，直到現在才有時間坐下來好好整理自己的思緒。因為之
  前的文章有些推文對我的評價太超過了，我想還是要謙虛的說一聲，「浮雲！神馬都
  是浮雲~~」然後，順便把我的想法再跟版友分享一下。

    現在Facebook上不是有一份大家狂分享的「三分種搞懂健保為何不能/應該倒」，
  就從這邊談起吧。

    健保開辦到現在，已經超過15年，想想看你十六七歲的時候養成的習慣，到現在板
  上的朋友應該二十多三十了吧，習慣有改嗎？Old habits die hard！尤其是當健保
  不能倒是全民共識的時候，找到這麼好用的替死鬼，誰會放你一馬？

    知道我在說什麼嗎？有些東西烙印下去就不可能磨滅了，就像「陳進興」這個名字，
  到現在goolge出來的還是1997年的事情，記得有篇廢死文章有提到，這個名字這麼有
  名，可以想見在未來20年內不會有父母給孩子取這個名字，一個菜市場名就此消失XD

    這跟我要說的有啥關係？藥價黑洞，A健保....你覺得這些名詞會比陳進興還冷門？
  用google玩一下，「藥價黑洞」的結果是919000項，比「陳進興」248000項多太多了，
  你以為幾個署長出來說「藥價黑洞不存在」、「應該稱為藥價差」大家會接受？別鬧
  了，健保局就是要混水摸魚，抹黑你才能掩飾他的無能啊！

    不友善的大環境，你能怎麼辦？人是可以改變環境的生物耶，難道你只能被動適應
  環境啊？最近政府準備怎麼解決護理人力不足的問題？「列入評鑑項目」！？這是多
  麼腦殘的政府啊，可是你能怪誰？去看看nurse版，有人居然婚假都要分兩次放，居然
  長輩往生還不能請喪假，我操！這種工作還有人要做？

    還是回過頭來說一下外科吧，我們這一代的住院醫師真的是很可憐啊，大家都知道
  外科是要動手做的科，這跟內科差很多。內科系是可以有「賽CR的intern」，畢竟有
  人天生把NEJM當壹週刊在看，有人唸原文書比你看金庸還給力，理論講得頭頭是道，
  很難嗎？不過外科嘛....一個是沒有paper但是已經自己完成50例胃癌手術的總醫師，
  一個是從沒開進過肚子裡面，但是論文分數可以當助理教授的年輕主治醫師(不可能
  嗎？有人就是沒有主刀過但是還是考過外專了啊！)，今天你母親胃潰瘍穿孔送到急
  診，你希望讓誰來開刀？

    今天幾個判例判下來，GCS 4分的病人開完沒醒要賠3000萬，下次如果是90歲的
  ischemia bowel開完在加護病房死於sepsis陪個2000萬，再來個hernia開完病人說他
  睪丸萎縮要求賠償200萬(e04！都七十歲了還有這種要求？)請問你外科醫師該怎麼辦？
  資深主治醫師乾脆都不放刀，然後年輕住院醫師都開不到刀，總醫師訓練完不會開疝
  氣？(寶山真的有學長畢業連疝氣都開不下來)

    現在50歲的醫師會講說當年實習醫師的畢業考是闌尾炎，我30歲，我的第一台傳統
  闌尾切除是R1時開的，運氣很好在R1最後一個月開到了。但是我的學弟們，到了R3才
  有機會開到open appendectomy。上一輩花了20年的演進讓手術的成熟度晚了一年，
  我們這一輩只花了不到五年就又延遲了一年。當然啦，這與現在的技術改變有關。

    重點其實不是幾歲能開到闌尾，而是整個環境已經不支持我們外科醫師的成長了。
  過去五年來，在醫院參與了無數次的CPR，只有一個剛好在我眼前發生的VT被壓完電
  回來，沒有後遺症，病人順利出院，其他的都或多或少有問題，從肋骨骨折到根本
  沒有ROSC過不等，這才是現實世界！但是大家知道電影裡面的CPR成功率有多高嗎？
  統計美國的電影和影集，CPR的場景中ROSC rate達到八成！然後這裡面有八成的病人
  可以快快樂樂出院無後遺症！？大家再想想現在跟醫療有關的漫畫，「醫龍」講的是
  一個不合群的醫師可以救人而體制只會讓病人死亡，而且實習醫師可以有能力取graft
  ....「醫界風雲」講的是一個熱血但是啥都不懂的醫師努力要讓這麼頹敗的醫療體制
  更好！？而侯文詠之流的簡直是醫界的叛徒！以後的醫師石膏包錯腳就沒後路了XD

    一葉知秋，整個環境對醫界這麼不友善，請問你，年輕的醫師要去哪裡尋找成長茁
  壯的土壤？

    會想寫這篇文章，最主要的原因是我碰到一個醫療糾紛。其實不是我的案子，而是
  我妹夫，他是律師，然後剛好手上有個案子跑來找我討論。看到這個案子，內心有點
  糾結，因為我完全知道醫師沒有錯，偏偏我知道他不和解就會輸，讓我跟大家分享一
  下。

    一個年近50的主管職女性，因車禍後左眼有頸動脈-海綿竇廔管 Carotid-cavernous
  sinus fistula，沒有失明只有輕微紅腫凸眼，找某眼科醫師看診，住院後找影醫科作
  TAE，然後發生了失明的併發症。好啦，可以預期的併發症，說真的其實後續治療都中
  規中矩，偏偏術前的解釋沒有提到可能失明！病人咬著這一點，誠意拿不到嗎？問題是
  如果所有的手術都要把併發症全部講完，我們還要開刀嗎？

    外科醫師的成長是建立在數不清的M&M上面，說真的，我寧願給處理過很多數後併發
  症的醫師開刀，對於所謂的「我開過的病人沒有發生過併發症的」那種醫師反而敬謝
  不敏。沒出過complication只有兩種情況，第一個是你開的刀太少，第二個是你根本
  沒有意識到那是complication！治療無效的原因常常是診斷錯誤，而沒有診斷哪來的
  治療？

    有幸在我的成長過程中，我遇過的幾個醫療失誤和醫療疏失沒有演變成醫療糾紛，
  不過現在回想起來真的是冷汗直流，如果放到現在的醫療環境，我還能全身而退嗎？

    還是那句老話，真的想來四大科，要想清楚。如果要選外科，要想得非~常~清楚！

--
                     畫堂春    2003/3/27
                                          
               東君無力護嬌芳，春泥猶帶殘香。
               無情驟雨妒鴛鴦，盡落瀟湘。
               新綠欲吐無計，絳紅不待誰傷？
               倚闌聽水望斜陽，縈損柔腸。

--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 140.112.125.94
推 asdfg012345:推 但不是有個主任叫陳XX嗎?(誤) 有些人是沒得選的T^T
推 ckjohn:CCF TAE同意書沒有寫失明的風險嗎?
推 lipitor:將來的趨勢是小科名額縮減  保障會有一大票人走四大科
推 ANDYYELLOW:個人比較悲觀，這只是讓更多人不拿專科，像牙醫一般
→ lipitor:小科除了有背景或非常優秀的以外  會有越來越多走過大科
→ ANDYYELLOW:畢業就到診所執業而已！波波都能開診所了！
→ lipitor:的住院醫師或專科醫師...
推 sorrowtear:開刀沒閒一天 醫糾沒閒一世人  學弟妹 共勉之~
推 yusukuo:推!好文~!
推 cyp001:那以後大老會改成限當R5年才能開診所
推 zin:推好文...
→ amaranth:內科也不會有intern賽CR啦,每科都一樣是需要經驗跟實作的
推 sterol:現在的趨勢不就是小科全限縮，逼到你不得不走大科嗎？
推 DadGad:Intern賽CR不太可能  但R1賽非本次專的VS偶而會發生XD
推 YOYOMAN:問題是小科小科 成績背景長相都輸人 名額又限縮 該怎辦
→ amaranth:這個有可能XD,看過精神科VS開NSAIDs給有潰瘍病史胃痛病人
→ YOYOMAN:更何況統一之後醫學系可能會退到倒數的志願 這輩有夠衰
推 wanderful:好棒的分享, 感謝~
推 workery:只要每年新聞還是醫科多少人，醫療就只能繼續向下沉淪
推 qd:好文推一個~!!
推 Q4:環境爛就是留不住人 逼人走大科也只會變成跳板而已 限縮又如何?
→ Q4:倘若有人願意等 或是不在乎比較慢升V 願意領著還OK的薪水 過著
推 trumanliu:有種敲喪鐘的氣氛~~~~>"<
→ Q4:有品質的生活 怎麼想都覺得走小科的趨勢不會因限縮而改變
推 i376ers:台灣人的健康好自為之吧 這是全民自找的
推 barkleyc:台灣是個醫療不能有任何併發症的鬼地方
推 oldxeng:一將功成萬骨枯
推 doomx:在台灣,神醫只存在於法庭上
推 Jackie2:的確如此 聽過一堆外科系學長都在顧病房R3還不太會開刀的
→ Jackie2:大老也順理成章把年輕人留下來當他個人的刀助 美其名放刀
→ Jackie2:根本就是凹年輕人凹爽爽的啊！
→ iammakiyo:大老以後會改成沒有專科醫師不能開業
→ iammakiyo:或者是，沒有內外婦兒四大科專科不能走小科
→ iammakiyo:也不一定小科，可能derma或ENT要有四大科專科才能走
推 pcboy0831:推學長的文章  把實際狀況都付諸文字了!
推 bce:很抱歉,如果你繼續走外科,將來我想(一定)會遇到醫療糾紛
→ bce:民眾們正在把他們的醫療資本盡情揮霍破壞,but who cares??
→ falltrace:請修正內文有關護理人員部分 謝謝:)
推 Weatherman:為什麼需要修正護理人員的部分?
→ Weatherman:難道說一下也不行嗎
推 Blue130:健保內的產業真的是夕陽產業
推 PingDa:他CCF凸眼到最後也是有失明可能啊...
→ falltrace:可參考下篇genji板友所發之文
→ falltrace:與前面某篇描述老師這個職業用上侮辱性詞語一樣
推 casper955033:好無奈
    既然有人感到不舒服，請讓我在這裡跟感到不舒服的護理師還有內科系的CR道歉--
  Orz

    網路的缺點就是沒有語氣情感，讀者也不知道發文者的用詞習慣，其實在提到護理
  師的這段，我的語氣是無奈與不捨的。畢竟醫護都是一家人，偏偏護理師先天就比較
  不受重視，可能跟最早的養成環境有關，即便現在你看到的幾乎都是大護級的護理師，
  但是有的人覺得護士就專科啊，然後就....不過護理體系最讓人看不懂的是，自己人
  欺負自己人不遺餘力耶！你說CR在晨會電學弟妹，比起護士交班的時候學姐對學妹
  的羞辱，真的是小巫見大巫啊！至於督導阿長怎麼欺負下面的人，就不用提了。

    回一下大家的推文。

    以後能不能有既會開刀又能寫paper的外科醫師？科科，一開始不開刀先升教授，
  然後在center有優秀的總醫師幫你開，所已慢慢練出刀法，還不錯的想法，現在是有
  這樣的教授，不過我們提的是以後，以後哪來會開刀的總醫師？大環境讓VS都不敢放
  刀了，總醫師要成熟？還要能幫教授把刀開下來？我們是在談外科喔，不是內科耶。

    然後那個CCF的說明書我看完了，整份病歷看完，沒有強調失明的併發症，當然醫
  師應該門診有提吧，但是現在的醫療環境，白紙黑字的都可以不算數，病歷裡面都沒
  有的東西....所以我說我覺得醫師沒錯，但是不和解醫師沒勝算啊 Orz

    再提一下，有人說開刀解釋太嚴重到時候病人家屬說醫師講太糟糕所以害他們不敢
  開，這一點在法庭攻防上比較沒有問題。我們現在整天談EBM，這根本是狗屎！你跟
  病人說這個胃癌開亞全胃切除，術後吻合處滲漏機會小於1%，是啊，但是這1%怎麼來？
  是指「有經驗的外科醫師和完善的開刀設施以及專業的醫療照護團隊」的支持下，有
  這樣的成果。今天同樣是寶山醫院，我縫的腸子和R3縫的腸子，術後leak rate一樣？
  用手縫和用GIA刷的結果會一樣？放在上消專科病房照顧，和隨便擺然後看護傻傻的
  術後就從NG灌安素，結果會一樣？所以啦，你可以說我開的病人就是這樣，你提的
  論文是美國麻州總醫院的資料，那你去那邊開啊~~
※ 編輯: AAATP           來自: 114.43.147.70        (03/24 09:44)
推 canberra:推好文~~~
推 Sephi01:推去那邊開 wwww 盡信書不如無書就是這樣
推 kerool:推
噓 SuperGenius:"自認"賽內科CR的intern我遇過 還沒遇到真的夠格的
→ SuperGenius:不是因為他們弱 而是自以為唸完大哈就是內科之神這種
→ SuperGenius:想法完全只是無知的夜郎人才會有的念頭
→ SuperGenius:光是能一路很順的把EDGT走完的intern就幾乎不可能
推 wanderful:"賽CR的Intern"應該是指知識充足,這不會太奇怪啊,某個
→ wanderful:冷門topic認真唸個5篇review article, 就比80% CR強了
→ wanderful:但是照顧病人不是只有知識, 還需要經驗
→ SuperGenius:冷門topic唸完就比CR強?那全天下那個intern不是賽CR?
→ SuperGenius:哪一科不用重視實做?為什麼同樣fluid challenge
→ SuperGenius:有人卻邊灌水metabolic acidosis更嚴重? 更酸時該怎辦
→ SuperGenius:?這些都不是說唸點東西就可以自稱賽CR的
推 wanderful:我是指針對"某個topic", 不是全面的程度,更不是指成熟度
→ wanderful:如果只全面程度, I當然不可能有CR的level
噓 SuperGenius:所以有自以為賽CR的intern,念念NEJM大哈就可以了
→ SuperGenius:內科系都不用實做 光一個ACS就可以做的好的intern幾希
→ SuperGenius:? 更不用說intern還想進導管室去賽CR?
推 cypres:不用這麼激動吧  又不是每個內科系CR都像樓上大大那麼強大
→ cypres:我倒是覺得  我很多強大的同學  當年intern的時候
→ cypres:就比很多不怎麼樣的CR強了沒錯  XD
推 cypres:這種事情要成立本來就要兩個條件:CR夠弱+I夠強...
→ cypres:更何況這根本不是這篇文章的重點  XD
噓 SuperGenius:光是"內科系不用動手做"這句就可以噓了 內科都不動手?
→ SuperGenius:不是說knowledge不重要 而是knowledge到應用根本還距
→ SuperGenius:離好一段,更不用說很多intern只是知道大概,唸過次專
→ SuperGenius:就會覺得大哈根本好念的很,內容簡單東西又少
→ SuperGenius:CV跟GI原來是用口哨吹一吹就可以了 不用動手做
推 snipper:很無聊耶，噓啥
噓 SuperGenius:這就跟有人說"外科系都不用腦袋"一樣可以噓
噓 SuperGenius:既然重點不是那個 有需要貶低別科提高自己科嗎
噓 SuperGenius:原文先是罵所有護理師犯賤 再罵內科CR還敗給intern
→ SuperGenius:前面的推文馬上就有人說內科也很少有intern賽CR
→ SuperGenius:後面有人也推文說對護理師言詞太過
→ SuperGenius:既然跟原文無相關 扯這麼多是作者問題還是讀者問題?
推 cypres:比這種事情永遠是個體差異大於群體差異  不必鑽牛角尖
推 cypres:硬要說的話  我也遇過外科系V10幾的老V  刀開得比R1還爛的
→ SuperGenius:同意樓上,也希望樓主有空上刀可以問問旁邊刷手護士
→ SuperGenius:還在這工作是不是犯賤?
噓 italygood:自己想離開語氣還這麼狂妄幹麻
→ italygood:你想走還是一堆人想留啦，這些人就是你所謂的犯賤?
→ italygood:搞不好在別人眼中，走外科還跑去醫美才犯賤咧XD
推 tamedfox:這一篇寫得太精采了
推 cypres:義大利好的水準一如往常  XD
推 ericmary:A大的一篇好文章  也可以讓一些人跳針成這樣......
噓 SuperGenius:跳針點在於？
→ SuperGenius:"我操！這種工作還有人要做，那你自己太賤"算不算?
噓 ftyu:對領低薪協助你工作的工作夥伴說你們犯賤 這樣有很高尚嗎??
噓 ftyu:就像壓榨勞工的資方說 你們這些22K真是犯賤一樣 得便宜還賣乖
推 ericmary:雖然我也幹這行 但也覺得這行實在賤到不行（醫跟護都是）
推 wanderful:比"背書", 鍵盤醫師都可以比CR強, 但比實戰, 就不同了
→ SuperGenius:樓上這句 請問只適用於外科系醫師嗎？
→ SuperGenius:所以樓樓上覺得原po只說護士賤很妥當？
    首先，我改過文章而且跟護理師道歉了，如果SuperGenius覺得這樣還不夠，那請
  問要怎麼做？還是說要跟我討誠意XD

    再來，我的文章是說「外科是要動手做的科，這跟內科差很多」，然後有人理解成
  「內科系不用動手做」，難怪我們怎麼跟病人說明都沒用，板上就有人提供這樣的例
  子啦XD

    最後，我也覺得現在這種環境下，還在當外科醫師的真的都很賤，但我還是在當外
  科醫師，怎麼？你懷疑啊？在醫院的時候每次上大夜急診刀我都在跟我的刷手抱怨
  我們怎麼這麼賤，病人不管開不開我們都要來看，一說要開，麻醉科超過時間叫病人
  居然是我們要寫異常檢討，這種狀況下還要當外科醫師不是賤是什麼？咦？我的刷手
  和巡迴都沒有覺得我說的有錯啊，在病房的護士聽我說現在在醫院當護士的真賤，有
  人投書嗎？很簡單啊，在美國，只有黑人可以用Negro這個詞。所以我後來把文章改
  掉，畢竟網路上大家又不認識，「賤」的確會讓人誤會反感，我也道歉了，不然你要
  怎樣？
※ 編輯: AAATP           來自: 114.43.148.31        (03/25 12:43)
推 trumanliu:就... 假裝沒看到就好啦 ^^
推 trumanliu:不然 超級天才除了這次撻伐這個"賤"字以外 平日還有什麼
→ trumanliu:幫忙維護護理師權益的好人好事 提出來讓大家效仿效仿吧
→ kerool:覺得某S腦充血過頭了..是不是太累?多休息別浪費體力了吧?!
→ yclai1:只能說寶山醫院的APPEN太少了
→ yclai1:十幾年前 我在mmh r1就開了三十幾台
    不能把pre-scope era拿來比啊，有了L.A.之後，R1想開太難了。不過現在的問題
  常常是病床啊，沒有床怎麼開呢~~不過同意你，寶山的appen量是少了一點。
※ 編輯: AAATP           來自: 114.43.148.31        (03/25 19:24)
推 yclai1:朔膠醫院R太多 也沒法開那麼多台
→ yclai1:十幾年前 APPENDECTOMY健保就是DRG 很多醫院都先打ANTI
→ yclai1:打成elective surgery 所以那時後開的不少都破了
→ SuperGenius:呵呵這串果然吊出很多平常道貌岸然的人,原來尊重同事
→ SuperGenius:這麼基本的事情還要稱為好人好事,敬人者人恆敬之
→ SuperGenius:這篇文章原版寫的這麼好 大可不用修文直接轉Nurse版
→ SuperGenius:這篇文章原版的罵了其他人就是沒說到自己 還用修文?
→ SuperGenius:不過確實是不能怎樣,原作者愛寫是原作者的自由
→ SuperGenius:我又不是你老婆還能叫你跪在岳父家大門口趴著道歉
推 accordt:推學長好文！