[感想]可悲的醫改會；可笑的媒體

[clerk (用心)]

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醫改會據以指控「台灣醫師一年過失傷害 16000人」的「哈佛研究」，有急重症醫師看完
，寫出回應了。我看了只有一個感想：這真是「身為台灣人的悲哀」呀。「改革團體」信
口開河，亂發新聞稿。媒體隨便看看也相信，拿來做標題。我們身為被指控的對象，還要
幫他們念 paper.......

值完班的下午
看到有人分享了這篇醫改會引用的論文
我很快看完

實在很想仰天長嘯
台灣人造了什麼孽
出這種團體和媒體!

先看結論
人家想討論什麼?
"In summary, we reviewed a random sample of 30 121
medical records from New York State in 1984, analyzing
them for the presence of adverse events and substandard
care. We believe that our findings indicate that there are
certain risk factors, many definable, for the occurrence of
adverse events and negligence"

人家想找出可能可以判斷不良事件和疏失導致傷害的指標
(A primary goal was to develop more current and more reliable estimates of the
incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients)
以及
更重要的
比較容易發生在哪些族群和有哪些可能的危險因子
(從一篇文章最重要的結論可知)

所以
請先搞清楚
人家這個研究的目的是試圖建構安全的醫療體系
提醒我們不良事件和疏失導致的傷害容易發生在哪些族群
醫療體系可能必須針對這些族群特別小心!

而不是拿來強調
紐約1984年有多少人因醫療疏失傷亡
進而推論美國的醫療品質有多差
應該要對美國醫護人員有更嚴厲的處罰!

那個3.7%和27.6%
既不是重點
也非常可能缺乏足夠的信度和效度
原因等討論methods再來說

初步從表3可以知道
小孩子和老年人容易發生
這很容易理解
信手拈來就可想到三個原因
1.他們可能比較不會反應自己的不適
2.相對比較沒有能力和醫療人員一起合作確保診治的安全
(如 知悉自己將接受怎樣的檢查和治療)
3.身體本來就比較脆弱

以科別來看
表四告訴我們高風險的科別是
神外 心血管外科 胸外 和產科

這是因為這些科別的醫師訓練差 能力差 不負責嗎
當然不是
用膝蓋想也知道
這些科別的病人一旦有緊急狀況發生
不是開玩笑的
沒有多少時間可以應變

你再回去看這個研究是怎麼做的
Methods中提到
研究者在1984年
從美國紐約州51加非精神科 負責急性照護的醫院
從兩百多萬份出院病歷中隨機抽了三萬多份病歷
然後找一位受過訓練的護士先篩選
再交由兩位受過研究者訓練的醫師評估
(有執照的內科或外科醫師)
是否為不良事件
如果是不良事件
再判斷是否照護不足(substandard care)或
有疏失(negligence)

就這樣
附錄一例示了四個個案告訴我們
他們的判斷標準

個案一
病患因冠心症有需要做心導管
但不幸做心導管後發生栓塞性中風
中風可能是心導管導致沒錯
但並沒有任何照護不足
也沒有疏失
這個是沒有疏失的不良事件
(可能我們比較常用併發症的字句)

個案二
病患有週邊動脈血管的問題需要做導管
但因為顯影劑導致腎衰竭
沒有任何照護不足
這也是沒有疏失的不良事件

個案三
病患到醫院接受墮胎手術
術中子宮穿孔並且
術後病患持續嚴重腹痛
但醫師未進一步評估就讓病患出院
病患出院後持續疼痛併開始出血
返回急診才發現
然後開刀修補
這被認為是疏失導致的不良事件

個案四
中年男性因直腸出血到門診就診
醫師先做直腸鏡
並沒有發現異常
兩個月後病患因體重下降持續出血
住院接受進一步檢查
才發現大腸癌併有肝臟轉移
研究者找來檢視病歷的醫師
認為這應該在第一次門診就安排大腸鏡
並且當時如果安排大腸鏡病患應還有機會治癒
這被歸類為照護不足且有疏失的不良事件

個案三子宮刮搔術(D&C)墮胎
我不熟
這是門診手術
到底術後要觀察多久
病患要多疼痛才有意義我不清楚
我也相信醫院一定都會衛教
如果發生怎樣的變化
務必儘速返回就醫
這裡的疏失指的是D&C造成子宮穿孔
還是造成子宮穿孔
我覺得都有進一步討論空間

個案四就有點扯了
事後諸葛檢視病歷的醫師
憑什麼
解血便的中年男性到門診
應該第一時間就安排大腸鏡
並且當時若做大腸鏡
就一定能檢出大腸癌
還很可能能治癒

講到這裡
大家有沒有發現一個非常重要的
研究方法上的可能偏差

就像醫審會負責鑑定的醫師
和我們的醫療糾紛一樣
都是事後諸葛的病例審查

並且
內科醫師或外科醫師
有能力審查
心胸血管外科 神經外科 骨科 泌尿科 產科 新生兒科 一般外科 一般內科
這是什麼神一般的醫師啊?

這種研究方法
有信度嗎?
不良反應可能沒有疑問
但是不是有疏失
疑問可大了
作者也有提到
審查醫師對於是否是不良事件較無爭議
但對於是否有疏失的判斷可能信度不足(lower degree of reliability)
對於可能存在疏失的個案
醫師們對於是否照護不足意見常不一致
(in the records with evidence of negligence, physicians disagreed frequently
about the extent of substandard care)

至於
效度就更不用講了
不要說推廣到全美甚至台灣
光是和美國加州做的研究結果就大不相同
整體不良事件發生率是4.6%
有疏失的才佔0.8%
本篇研究是3.7% x 27.6% = 1.02%
足足差了20%
(California Medical Association’s
Medical Insurance Feasibility Study....overall adverse events rate 4.6%. ...
The California study revealed a negligence rate of 0.8%,)

所以
這個研究的重點根本不在於嘗試找出多少病人可能因醫療疏失傷亡
作者也強調
發生不良事件不代表照護品質不好 沒有發生也不代表品質好
(Adverse events do not, of course, necessarily signal poor quality care; nor
does their absence necessarily indicate good quality care.)

最後面幾大段都在檢討自己這個研究可能的謬誤
最後以
In summary, we reviewed a random sample of 30,121 medical records from New
York State in 1984, analyzing them for the presence of adverse events and
substandard care. We believe that our findings indicate that there are
certain risk factors, many definable, for the occurrence of adverse events
and negligence.
來做結論

我不知道 楊秀儀當初引這篇文章做的結論是什麼
但是
醫改會和
媒體

你們實在
可惡 可悲 又可笑!!!


原作者的補充：

醫改會與媒體製造「一年至少有一萬八千名醫療過失受害者」這樣聳動標題的省思

必須說在前面的是，「病人安全」(以下簡稱病安)的概念和學
問是個非常新的課題，認真說起來要從上個世紀末，美國一
個非政府、非營利的獨立機構，The Institute of Medicine
(IOM)在1999年調查發表的知名報告：「To Err is Human:
Building a Safer Health System」，這份報告多達近三百頁，當中指出專家評估在美國
一年可能多達近十萬人（九萬八千）
在醫院因醫療錯誤（medical errors）死亡，這個數字比死於機
動車輛事故、乳癌和AIDS的人數還多，卻卻遠不及上述三類
議題一樣受到公眾關注。

但是，更必須說在前面的是，這份調查開宗明義便說我們想要讓病安議題受到大眾關注，
但我們並不想指責醫療照護者的無心之過；畢竟，孰能無過，這份調查的目的是希望能藉
由打造一個更安全的醫療環境來減少醫療錯誤和促進病人安全。（"To Err Is Human"
breaks the silence that has surrounded medical errors and their consequence -
but not by pointing fingers at caring health care professionals who make
honest mistakes. After all, to err is human. Instead, this book sets forth a
national agenda - with state and local implications - for reducing medical
errors and improving patient safety through the design of a safer health
system.）在這份報告之後，許多有關學者和資源紛紛投入病安相關的調查和研究，試圖
找出醫療錯誤特別是系統性的錯誤，它們的原因以及如何改善以創造一個更安全的醫療照
護系統。

我個人當然不敢保證在這份報告出爐之後，美國沒有出現任何嗜血又不認真的媒體或團體
藉此報告斷章取義，以聳動的標題試圖告訴美國人民美國的醫療體系有多麼不安全，美國
的醫療照護者有多麼草菅人命，以及政府必須要如何對醫療人員課以怎樣的嚴刑重罰，否
則不足以迫使醫療人員更戒慎恐懼。但我個人看到的資料確實大都聚焦在探討醫療錯誤「
為什麼」或「怎麼會」發生，以及該如何避免。

而我們的社會，卻向來喜歡聚焦在「誰」犯了這樣的錯，該受怎樣的處罰！因為找到一個
人，把所有過錯推給他，然後社會看到這樣的人受處罰，群眾就相信可以「以儆效尤」，
我們就相信問題解決了，類似的事情不會再發生了，我們都安全了。不管有感無感，這就
是我們的文化。但問題真的解決了嗎？醫療環境真的更安全了嗎？問號只是我想讓句號陳
述更得到強化的文字表達方法。

醫改會與媒體或許自認為是善良的，是想替病人發聲的，這讓我想到一個著名的現象，「
路西法效應」，重整引用這本書的片段『我們真正了解自己多少？…自認善良平凡的我們
，在有些情況下會被貪婪、忌妒、憤怒淹沒並因而迷失…我們是否會像上帝最愛的天使路
西法一樣無法抗拒這樣的「誘惑」，對他人做出難以置信的事情』醫改會幾個最初的創辦
人，都曾經是醫療事故(請注意我使用的是醫療事故而非醫療錯誤)的受害者或家屬，我們
可以試著理解她們的傷痛，正如犯錯是人性，因為傷害而憤怒和恐懼也是人性，但是當一
群以「受害人」自居的人想站出來做些什麼前，有沒有先往自己內心最深處去探索，可能
連自己都不想真誠面對的原始動機是什麼？

真的是試圖將「醫療改革」成更安全的環境？還是只是想關懷醫療事故受害人？甚至只是
出於人性原始的本能，復仇！如果是第二個動機，那麼「醫療事故受害者關懷協會」或許
是這個團體比較適合的名稱；如果是第三個，個人建議乾脆比照電影改為「勇敢復仇人協
會」更能傳達內心的憤怒，更有感染力和號召力！

病人安全和勞工安全一樣，是個嚴肅重要的議題，背後傳達的人權這個高位的理想，而我
相信在這樣的理想中滲入個人情緒甚至是仇恨，是一種褻瀆並且只會製造災難！

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→ clerk:http://goo.gl/sVNRp 另一個版本FB連結，有新聞照片
推 MicroGG:你寫這些他們看不懂，會說你傲慢
推 peck:各種"基金會"是台灣一大亂源,批東批西但本身不受監督
→ peck:這些基金會只是提供野心家快速成名的舞台,最有名例子:滕xx
→ peck:"財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會"為害也很大
→ peck:"台灣受試者保護協會,台灣臨床研究倫理審查學會"這一類則是配
→ peck:合法令開貴三三的課來撈錢
推 yamatai:滕xx哪是甚麼野心家，他也是吃頭路的好嗎?
→ yamatai:今天全聯會請他，他就會幫你在媒體辯護了
→ yamatai:說穿了只是醫生都得過且過而已 自己的組織一點都沒有作用
推 ckuforever:推有社會責任感的正妹
推 peck:社(ㄔㄡ/)會(ㄧ)責任感
推 daviking:名利權勢，求名者巧立名目已示大眾，基金會啥之類的
推 ichbingut:理盲又濫情的社會是不跟你講證據跟真理的
※ 編輯: clerk           來自: 220.136.80.164       (11/05 11:18)
推 abchaos:有沒有想過把這些摘要一下投稿報章雜誌?
→ abchaos:還是要在更多場合發聲才能夠影響更多人