與風險有關之調查結果
此類調查結果係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致本次事故發生之不安全
作為、不安全條件及組織和整體性之安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但
對促進飛安有益之事項。
與風險有關之調查結果
1. 參照現行國際民航公約十四號附約標準及建議措施，中正機場得在05右跑道施
工區外圍放置跑道關閉標線，但無規定須在05 右跑道頭放置跑道關閉標線。
3. 國際民航公約第十四號附約之標準及建議措施中有關仍作滑行用之暫時關閉跑
道章節，未對「除供滑行作業外跑道關閉」提供適當資訊以警示飛航組員。
4. 國際民航公約之相關規範中雖無明確規定須在仍作滑行用之暫時關閉跑道上設
置警示，但就場站設施而言，由於中正國際航空站未考量於05 右跑道入口處設
置警示，以致無法提供最後一道防線，防止飛航組員誤入05 右跑道。
5. 根據國際民航公約第十四號附約之標準及建議措施，放置於05右跑道施工區外
之護欄須為易脆材料所製，事故當時05 右跑道施工區外所使用之護欄為非易碎
之水泥護欄。
6. 事故當時，中正機場有數項設施不符國際接受之標準及建議措施，若予適當重
視，或許能加強飛航組員在滑行至05 左跑道期間之狀況警覺，但缺少此項強化
措施，並不足以證明SQ006 飛航組員因而失去狀況警覺，
相關設施如下：
‧事故發生四日之後，調查小組發現緊接著05 右跑道入口處，沿N1 滑行道往
05 左跑道方向之第一盞綠色滑行道中心線燈不亮，下一盞燈則不夠亮。但在
事故當晚前述燈光狀態無法確定。
‧NP 滑行道轉向05 右跑道之滑行道中心線燈間距，較N1 滑行道連至05 左跑
道之滑行道中心線燈間距為密，因此明顯可見。由NP 與N1 滑行道中心線交
會點延伸至05 左跑道頭之直線部份應有16 盞間距7.5 公尺之中心線燈，而
非4 盞分別距交會點30 公尺、55 公尺、116 公尺和138 公尺之中心線燈。
‧N1 滑行道中心線直線部分之標線未延伸至05 右跑道頭標線前後各12公尺處。
‧中正機場未架設跑道警戒燈及停止線燈。
‧未架設綠黃交錯之滑行道中心線燈，以區隔儀降系統敏感區。
‧N1 滑行道兩側之強制性指示牌架設於05 左跑道等待位置前，而非與跑道等待
位置標線並列。
‧中正機場未架設迴路互鎖系統，以防止05 右跑道之跑道燈及滑行道中心線燈同
時開啟。
‧中正機場之場面燈光系統監視機制係電子式，由人工控制。缺乏對個別燈具，
或對場面燈光迴路故障燈具百分比監控功能。
7. 機場場面偵測裝備（ASDE）在低能見度時能減低機場地面作業風險，但國際
民航公約第十四號附約之標準及建議措施未規定機場必須架設此項裝備。本
會無法確定是否機場架設ASDE 即能提供管制員有效資訊，以防止SQ006 滑入
錯誤跑道。豪雨會造成ASDE 訊號衰減，顯示效果降低。
8. 民航局缺乏安全監督機制以獨立督察及評估中正機場，確保其場站設施符合國
際標準及建議措施。
9. 民航局缺乏特定之安全法規監督組織與機制，致使中正機場之跑道及滑行道燈
光、標線及指示牌等不符合國際安全標準及建議措施狀況未受重視。
10. 民航局未組成工作小組，根據國際民航公約第十四號附約，推動全面之「地面
活動導引及管制系統」
11. 由於中華民國非國際民航組織（ICAO）之會員國，因此無法參與該組織推展有
關促進機場安全之各項計畫，以期符合國際標準及建議措施。
12. 機場管制員未頒發進一步滑行及地面活動指示，亦未使用低能見度滑行術語通
知飛航組員減速慢行。
13. 飛航組員未請求管制員頒發進一步滑行指示。
14. 暗夜及大雨造成能見度減低，但未妨礙駕駛員目視跑道及滑行道燈光、標線和
指示牌。
15. 新航之溼跑道側風限制為30 浬/時，而污染跑道側風限制為15 浬。CM-1 準備
起飛時評估當時狀況為溼跑道，確定側風未超過公司規定。新航及航管程序均
未訂定量化方法以判斷溼跑道與污染跑道，造成飛航組員無法明確估算側風限
制。
16. 新航波音747-400 操作手冊中未明載低能見度滑行操作程序。
17. 新航未給予波音747-400 駕駛員正式之低能見度滑行技巧訓練。
18. 新航未訂定PVD使用程序，以供駕駛員在類似本次失事當晚低能見度情況，以
PVD確認航機由正確位置起飛。
19. 新航之程序與訓練文件，未反映新加坡民航局核准之波音747-400 飛航手冊
附錄中有關使用PVD 確認正確跑道規定。
20. 新加坡民航局對航務監督與訓練未能確保新航已按核准之波音747-400飛航手
冊附錄中有關使用PVD 確認正確跑道規定，修正其相關文件及航務作業。
21. 事故當時，新航操作手冊之起飛前檢查程序未含「確認使用跑道」項目。
22. 新航之訓練與程序未能確保其飛航組員獲得適當之知識與技術，在低能見度
時，在地面精確操控航機。
23. 新加坡民航局未充份執行對新航之程序與訓練督導，例行之飛安查核未能發
現其在程序與訓練之缺失。
24. 新航未明確定義其颱風程序，而執行程序之人員亦未充份瞭解程序及職責。
※ 引述《wonderangel (天使塵)》之銘言：
: ※ 引述《EMU108.bbs@EMU486.twbbs.org (PP...的確很爛!!!)》之銘言：
: : Sorry,這只是個人觀點,
: : 憑什麼起訴正副機師?
: : 很明顯地,這根本就是"爛"中正機場方面的疏失導致這場空難,為什麼從來沒有看到"爛"
: : 中正機場人員及當時跑道施工單位被起訴???
: : 我不是幫外國人說話,實在是這裡的調查單位及司法真的是爛得要命!!!
: 不嫌棄的看一下飛安會的報告
: 與可能肇因有關之調查結果
: 此類調查結果係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。
: 其中包括：不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。
: 與風險有關之調查結果
: 此類調查結果係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致本次事故發生之不安全
: 作為、不安全條件及組織和整體性之安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但對促進
: 飛安有益之事項。
: 其它調查結果
: 此類調查結果係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調
: 查結果為大眾所關切，且見於國際調查報告之標準格式中，以作為資料分享、安全警示、
: 教育及改善飛航安全之用。
: 時間有限，暫時先摘要與可能肇因有關之調查結果
: 與可能肇因有關之調查結果
: 1. 事故當時正值象神颱風來襲，帶來豪雨及強風。台北時間2315:22 時，飛航組員收到
: 機場管制席頒發之起飛許可及風向020 度。
: 2. 民航局八十九年八月卅一日發布編號A0606 之飛航公告（NOTAM）稱自八十九年
: 九月十三日至同年十一月廿二日，05 右跑道於N4 及N5 滑行道間，因道面施工部
: 份關閉。SQ006 飛航組員瞭解05 右跑道部份關閉，並且05 右跑道當時僅供滑行
: 之用。
: 3. SQ006 未完全通過05 右跑道頭標線區，繼續滑行至按預定起飛之05 左跑道。航
: 機進入05 右跑道後，正駕駛員（CM-1）即滾行起飛，副駕駛員（CM-2）及加強
: 飛航組員（CM-3）並未質疑CM-1 之決定。
: 4. 飛航組員未能複查並確實瞭解其在滑至05 左跑道之正確路線上，包括在滑入05
: 左跑道前需先通過05 右跑道。（1.18.1.1; 2.5.3）
: 5. SQ006 由停機坪滑向離場跑道時，飛航組員曾參考中正機場航圖。然而該機由
: NP 滑行道轉進N1 滑行道，並繼續轉向05 右跑道時，三位組員均未確認滑行路
: 徑。依吉普生（Jeppesen）航圖第20-9 頁之中正機場航圖，滑行至05 左跑道之
: 路線須先由NP 滑行道作90 度右轉彎，再繼續沿N1 滑行道直行。而非直接由NP
: 滑行道以連續之180 度轉彎進入05 右跑道。且當時亦無任何組員口頭確認進入那
: 條跑道。
: 6. CM-1 接近離場跑道之期望，伴隨著明顯之滑行道燈光引領其滑至05 右跑道，導
: 致CM-1 將其注意力著重在滑行道中心線燈上。他跟隨綠色之滑行道中心線燈滑入
: 05 右跑道。（1.18.1.1; 2.5.7）
: 7. 趕在颱風進襲前起飛之時間壓力，及強風、低能見度及溼滑跑道等情況，均潛在地影
: 響飛航組員下達決策和維持狀況警覺之能力。（1.18.1.1; 2.5.6; 2.5.7）
: 8. 事故當晚，飛航組員可藉由以下資訊瞭解其所處之機場環境：
: " 中正機場航圖
: " 飛機航向參考資訊
: " 跑道及滑行道指示牌
: " N1 滑行道連至05 左跑道之滑行道中心線燈
: " 05 右跑道中心線燈顏色（綠色）
: " 05 右跑道邊燈可能未開啟
: " 05 左及05 右跑道之寬度差異
: " 05 右和05 左跑道燈光結構差異
: " 目視輔助系統（Para-Visual Display，PVD）顯示飛機未對正05 左跑道左右定位台
: " 主要飛航顯示器（Primary Flight Display，PFD）資訊
: 飛航組員失去狀況警覺而由錯誤跑道起飛。（1.1; 1.18.1; 2.5）
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