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民航局：琉球火燒機後 加強預防人為疏失
2009-08-28 中國時報 【中廣新聞／彭群弼】
日本運輸安全委員會今天發佈華航琉球火燒機事故的最終調查報告，交通部民航局新
聞稿表示：這起事故後，已經督導華航完成兩階段飛安改善計畫，此外，針對原廠設計缺
失部分，波音完成初始驗證後，目前正在等待美國航空總署的審批，除了「止擋螺帽組」
進行修改，也針對油料洩漏時的「漏油路徑」修正設計，避免碰觸高溫的引擎引發起火。
據了解，華航火燒機前，波音已經接獲四起類似事故的通報，有兩起出現油箱穿孔漏
油，但波音當時並未強制要求航空公司進行維修改善。
民航局表示：琉球火燒機事件，根據日方的調查顯示：事故原因的起因，是波音的設
計不良，再加上華航的維修不當。
因此，民航局已經根據「飛航作業管理規則」以及「維修廠設立檢定管理規則」強制
要求所有航空業者，必須將「人為因素」列入從業人員的訓練需求，並要求各航空公司及
維修廠，從今年年1月1號起，實施安全管理系統，以提升飛航安全。
此外，針對這一起事故，波音公司立即進行「前緣襟翼（翼前縫條）軌道下止檔設計
的改善」，並將燃油意外發生外漏時，有漏油的路徑重新進行設計，防止外漏燃油流動到
發動機尾部高溫區域，導致起火或爆炸，波音公司修改後的設計，已經在華航飛機上進行
初始驗證，但最終版本的技術服務通報，仍在等待美國航空總署(FAA)審批中，核准後就
會逐一換裝。華航則是已經在民航局的督導下，完成兩階段的飛安改善計畫。
回顧火燒機事故發生後，美國聯邦航空總署在短短三天內，連續兩度發佈等級最高的
緊急適航指令，要求10天內完成737-600~900型客機檢修翼前縫條的止擋螺帽，並一度承
認：初期檢查已經發現油箱刮傷或螺帽鬆脫的跡象。
此外，根據FAA及波音的資料庫，火燒機之前，已經有四起止擋螺絲惹禍的報告，包
括三架737-800，一架737-700，其中有兩起導致油箱穿孔，但當時分別因為穿孔的口徑非
常小，或者油料並未滲漏碰觸到引擎，因此沒有引起大火！
波音在事件前一年的三月份，發佈「非強制性」的服務通告(service letter)，建議
航空公司更換螺帽，加密封膠。華航在事故發生前一個月半月，依照指令完成。但，幸運
之神，並未眷顧華航。
http://news.chinatimes.com/2007Cti/2007Cti-Rtn/2007Cti-Rtn-Content/
0,4526,110105+112009082801092,00.html
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航空/鐵道/都市資料找不到?
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