2004年《共生藝棧－寶藏巖歷史聚落設置藝術村計劃》之駐村創作申請表
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駐村起始日期：2004年2~3月
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注意事項：
1.請以打字或正楷填寫本表，字體潦草或以鉛筆填寫，概不接受。
2.必需備妥申請物件，若資料不完整或發生錯誤，恕不接受；申請物件由承辦
單位保留，若需退還，請附上回郵信封。
3.請將申請表連同申請物件一式十份寄至「台北縣新店市復興路43號1樓 破週
報 林小姐收」，不可以電子通訊寄送。
4.個人/團體履歷應包含學歷、創作經歷或國外創作經驗等。
5.徵件洽詢：lara@lihpao.com，請以E-mail保持聯絡。
申請者基礎資料：
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中文姓名：__________________
英文姓名：__________________巠巠巠巠巠巠巠巠巠巠巠쨠籍貫：__________________
出生日期：__________________巠巠巠巠巠巠巠巠巠巠巠쨠性別：__________________
電巠쨠話：__________________巠巠巠巠巠巠巠巠巠巠巠쨠傳真：__________________
電子信箱：__________________巠巠巠巠 行動：巠巠巠巠巠巠巠巠
通訊地址：____________________________________________________
學經歷：__________________
職業：__________________
創作類型：(請勾選個人/團體所從事的創作類型)
□詩、散文、戲劇、小說或非小說
□視覺藝術創作，包括繪畫、攝影、版畫、陶藝、雕塑、複合媒材、裝置、
觀念、錄像、媒體藝術等
□戲劇、舞蹈
□音樂、作曲、多媒體、跨領域等
□電影或記錄片創作
□建築、空間、設計類(請註明：_____________________________)
□其他(請註明：_____________________________)
簡述創作歷程：(含專業訓練、演出、展覽等完整履歷)
簡述駐村計畫：(包括如何與寶藏巖之人事地物發生藝術行動關係)
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 140.112.47.10