臺北縣汐止市公所 函
機關地址：臺北縣汐止市秀峰里仁愛路十號
電 話：(02)26411111
受文者：臺北縣政府
速別：最速件
密等及解密條件：無
發文日期：中華民國○○○年○月○○○日
發文字號：○○○字第○○○○○○○○號
附件：「本市象神風災受災情況調查書」壹分
主旨：函請 鈞府撥款補助本市象神風災受災戶，請 核示。
說明：
一、象神風災肆虐，造成本市居民重大損失。懇請 鈞府撥款以救助本市受災戶。
二、附陳「本市象神風災受災情形調查書」壹分。
正本：臺北縣政府
副本：本所
市 長 ○ ○ ○
0 本市即表汐止市，此為在公文內自稱用法。
1 此處應有記號(如蓋章戳--校對章)，以証明以下無文。
2 此為汐止市長的職章(就是官印)，為正方形篆字。
3 市長名銜應為職位全銜「臺北縣汐止市長」，今多從簡。
4 簽字章。