年齡： 　　　　　　　　          身高：            體重：
職業：                     　　　所在地　　　　　　血壓：
婚姻(未已婚)：
發病時間：
症狀說明：
曾經接受之治療過程：
目前服用藥物：
過去病史（已患疾病）：

飲水多寡和頻率：
(參考：口渴;渴卻不想喝水;渴但喝水後還是渴;渴喝水卻會不舒服;
       喜歡喝熱水還是冰水呢? 喝完熱水或冷水後感覺比較舒服??)

目前舌頭之外觀為何???
  http://www.kitazono.jp/benkyo/tongue.htm

  http://www.healthcity.net.tw/upload/2005314170412.jpg

 (請從上面兩個連結中選出至少一個較為相似者)(可重複選擇...但請加上註明是哪些)
 (若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...)
 (於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...)

吃飯多寡與變化以及伴隨症狀：
睡覺時間、做夢情形：(晚上幾點入睡、醒來仍覺睡不飽、多夢、淺眠)

大便頻率：　　　　
通暢與否，灼熱感，臭味有無，吃什麼拉什麼嗎？：

小便頻率：　　　　　　　　　　　　

尿量、顏色： http://www.csie.nctu.edu.tw/~jglee/teacher/color524.htm
比較像此網站中的哪一種顏色?? (可用代號表示)

夜尿次數：

精神狀況：(精神好嗎？還是一直疲憊中？早上起床時，是精神奕奕呢？還是無法起床呢
          ？精神能夠集中嗎？)

出汗狀況：平時覺得身體很熱還是很冷？，容易出汗嗎？會半夜盜汗嗎？
          會時常流汗不止嗎？還是不出汗的身體呢？如果覺得冷，怎麼
          樣你會舒服些呢？

情緒問題：是否有憂、恐、怒、思、喜等情緒的困擾呢？程度如何？

脈象：
脈（左）：（慢，無力，細，浮）（必填）

脈（右）：（慢，無力，細，浮）（必填）


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女性版友
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月經週期：
頻率變化：
月經經量：
經期症狀：
小孩幾人：
流產次數：
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其他參考症狀
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血壓(血壓過高   血壓過低   血壓不定  心慌　心悸動　其他)

消化(食慾不振   胃痛  胃悶  反胃  嘔吐  噯氣  噎膈  腸鳴
     腹脹       腹瀉  喜飲熱飲或冷飲  )

大小便(大便秘結  大便硬    大便血    大便稀     小便頻密
       夜尿頻密  小便短赤  小便清長  小便痛  尿後餘瀝
       小便血    其他)

肢體(頸痛   背痛      腰痛    胸痛  脅肋痛  手臂痛  腿部痛
     關節痛 上肢麻痺  下肢麻痺   四肢無力   四肢冰冷
     手足顫抖  其他)

皮膚(皮膚炎  搔癢  乾燥  濕疹  風疹  暗瘡  黑斑   牛皮癬
     其他)
 (若自己有數位相機及網路相簿...建議自行拍攝以代替文字敘述...)
 (於日光燈下or大太陽下...不加閃光燈得到之相片較為真實...)

婦女(月經痛    經期延遲    經期提早   經血過多   經血過少
     經血鮮紅  經血稀淡    經血暗瘀   經血成塊   帶下
     陰道發炎  不妊娠      其他)
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男性(不舉   陽萎  早泄  遺精  睪丸脹痛  精子障礙   其他)

目前服用藥物（請填藥物之名稱／劑量）：

西　　藥－＞

中　　藥－＞

其他藥物－＞

以上表格僅為參考與討論用途，若需服藥還是請由醫生給予建議治療。