http://www.puretcm.com/html/modules.php?name=News&file=article&sid=157
醫案是衡量中醫臨床特色與水準的重要砝碼
干祖望
南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029
原載于《湖南中醫藥導報》第6卷第9期2000年9月
中醫撰寫的醫案，一如羚羊身上的羚羊角，只有羚羊身上才有羚羊角，沒有羚羊角就
不是羚羊。譬而言之︰醫案，是衡量中醫臨床特色與水準的重要砝碼。
醫案是什麼？《中國醫學大辭典》謂︰“醫生所記治病之成績也”，錯了。你想醫案
寫在治病之前，哪里還能總結呢？《簡明中醫辭典》謂︰“即病案”，但全書中沒有
找到病案這個詞目。中醫本身的書，沒有準確的解釋，反而《漢語大辭典》解釋得十
分扼要明確，謂︰“醫家的處方，前而書寫癥狀、病機、脈象、舌苔和治法，後列藥
名、劑量、炮制法及服用法等，稱為醫案。體現了理法方藥的具體運用。”不過該典
主編羅竹鳳先生畢竟不是中醫，誤把處方也統于醫案之中。但比之《中醫辭典》的言
不達意，畢竟高明得多。現在一般解釋醫案，大多都說“是記載疾病發生、
發展、診療經過及轉歸的醫療記錄，以及病情變化和診治，醫生的思考過程等全部記
錄”。這個疏注，完全是既合時宜而又亂點鴛鴦，既方便聰明而又愚蠢可笑地把西醫
的一套來等同中醫的必然後果。對醫案的解釋，準確地說，是中醫在治病過程中的思
維方法、觀點判斷及為何取用這個治法方藥的公開表白的方法與手段。使病家獲得知
情權，讓旁觀者知道你的思路對或不對，更可反映出醫生的素質水平。
我們首先應該知道中醫與西醫的區別在哪里。有人說“西醫用西藥，中醫用中藥”，
“西醫憑生理解剖，中醫憑陰陽五行”，“西醫用听筒，中醫看舌候脈”等等，都是
以相貌取之而不著邊際的泛泛之論。事實上其區別只有一句“一言中的”之話，就是
西醫沒有“證”，所以治療疾病就“見病發藥”；中醫主要不治“病”而治“證”，
所以治病要“辨證論治”。
辨證論治，就是任何一個病，不管補的瀉的、熱的涼的、散的斂的都可取用。反過來
說，任何一味中藥，什麼病都可取用，所以中醫往往“見痰不消痰，出血不止血”而
能使痰消、血止。因為痰和出血都是病而不是“證”，本來就不是中醫治療的對象。
中醫，就憑中醫理論可以在紛繁復雜的許多癥狀中捕捉到“證”，然後憑中醫知識和
思維判斷來選擇治法、處方和用藥。但運用中醫知識和思維的方法（即思路）及判斷
能力都是在中醫師大腦中活動的，誰也看不見，只有用醫案來表述才能公之于眾。所
以中醫處方就是由醫案和處方兩個部分組成的。西醫治病，某病用某法（獨沒有方）、
某藥是固定的，甲醫生如此，乙醫生也如此，甚至全世界西醫都如此。因之西醫處方，
只須處方已足夠。所以醫案這個反映醫生思路、判斷力的表述，西醫不需要它，中醫
卻不能沒有它。
簡而言之，醫案是中醫診治疾病思路歷程的表述，是用來公開中醫臨床者所以取用這
個治療方案的說明書，而絕對不是一個可有可無的裝飾品。正是這種表述，就可反映
出其人其術素質水平的高低和思路方法的正確與否。中醫歷有方脈派，方是處方，脈
是脈案，即醫案。所以，五六十年前有過這樣的選醫諺語︰“找長工看出汗，找郎中
看脈案（即醫案）”。意思是說，出汗多少反映出長工出力多少，脈案水平如何反映
出醫者水平之高低。
所以一份完整的中醫處方，是由醫案和藥方兩個單元組成的。沒有處方，當然不可治
病。但沒有醫案，則處方也無由產生，所以中醫臨床實質上不可能沒有醫案。而一個
真正的中醫都不願成為無醫案的醫者而被世人視為不學無術者。當然，外科、骨傷科、
推拿科、眼科、喉科等以外治為主或將重點放在外治方面的學科，也約定俗成不寫醫
案，僅僅書寫藥味。但也有不少外治臨床家自願書寫醫案，如馬培之的《外科醫案》、
楊清和的《眼科醫案》、陳莘田的外科、喉科醫案等。而一般內科、女科、兒科等以
內服藥為主要治療手段的“方脈派”都寫醫案。
歷史上沒有醫案的處方，不能書寫在正式方箋上，只能寫在橫式的白紙上，而且不能
豎寫而只能橫寫，故沒有醫案的處方俗稱“橫方”，以示不是正規方。藥鋪里也不作
正式方箋來收費，只看成為一個銅板買樟腦、兩個銅板買硼砂、十個銅板買胡椒粉等
類小買賣，所以反而按九折、八折的優惠價來收費。
何時開始書寫醫案，已難稽考，我所讀到的一部最早的醫案是元代羅天益（1220－
1290年）的《羅謙夫治驗案》。之後，明‧汪機（1463－1539年）的《石山醫案》、
孫一奎（1522－1619年）的《孫文垣醫案》、陳岳的《三世醫驗》、盧復的《芷園臆
草存案》、易大良的《易氏醫案》等相繼出現。一到清代，醫案則如雨後春筍般蓬勃
發展，除葉天士（1667－1748年）《臨證指南醫案》、《未刻本葉氏醫案》之外，還
有李用粹（待查）的《歸德堂醫案》、尤怡（？－1749年）的《靜香樓醫案》、吳鞠
通（1738－1820年）的《吳鞠通醫案》、高錦庭（1755－1827年）的《謙益齋外科醫
案》、曹滄洲（1850－1931年）的《曹滄洲醫案》、吳金壽（？）的《三家醫案》、
王旭高（1798－1860年）的《王旭高臨證醫案》、姜成蘭（？）的《龍砂八家醫案》、
王孟英（1808－1868年）的《王氏醫案》、費伯雄（1800－1879年）的《孟河費氏醫
案》、柳寶詒（1842－1901年）的《柳寶詒醫案》、《柳選四家醫案》、馬培之
（1820－1907年）的《馬培之醫案》、余听鴻（1847－1907年）的《余听鴻醫案》等，
都是實用性、可讀性極強的寶貴遺產。至于民國時代的《張聿青醫案》、《大麻金子
久醫案》和《丁甘仁醫案》，更是後來居上的不朽之作。新中國成立之後，這類傳統
的、典型的、中醫原汁原味的醫案不多，筆者讀到的僅為1981年中醫古籍出版社出版
的《虞山墩頭丘陳憩亭醫案》、《顧西疇方案》（即《顧文垣醫案》）、《黃氏紀效
新書》（即《黃堂醫案》）、《楓江陳莘田先生外科臨證》（即《陳莘田醫案》）四
種，但作者都是19世紀清代人物，並非當代作品。北京出版社1990年出版了董建華主
編的《中國現代名中醫醫案精華》，本書內容提要謂︰“網羅名家之廣，選材按注之
精和資料之多，為目前國內所少見。”言之不虛，確實如此。經過十年之後的今天，
國內仍然少見同類之書。再從多次再版，筆者在珠海、深圳、香港、台灣四處已目睹
有多種盜版來看，也可證實此書的真正價值。當然，古代醫案，自有古代的文風，現
代醫案，自有現代的文風，受時代文風影響，現代醫案不可能、也不必要還是“拖辮
子、纏小腳”似古香古色的風格，但現代醫案必須保持古代醫案的精神實質。
各類各種“醫案”的問世，勢必形成一個“醫案族系”，最早約在1931年之前，醫案
在中醫文獻中已獨樹一幟。日本‧丹波元胤（即多紀元胤）編著《醫籍考》卷，把
1804年之前出版的中醫文獻三千幾百種，分為醫經、本草、食治、藏象、診法、明堂
經脈、文論、史傳和運氣九個門類，其中搜集醫案19種，但凡1804年以後的文獻，即
付闕如，故清代許多優秀醫案均未載入。
中國燻香摘艷、倚馬雕龍的文學文化，博大精深，是全世界罕有的優秀民族文化遺產。
其文章體裁之多，琳瑯滿目。《詞林典腋》分為經、史、子、文四大綱類。其中還有︰
經、文、詩、賦、詞、聯、歌、曲、謠、詠、銘、頌、鑒、訓、訣、語、說、論、諺、
譜、書、扎、柬、冊、表、狀、契、評、議、記、詔、識、序、跋、奏、諜、牘、案、
諭、批、按、疏、誥、憑、誄、訃、榜等50種以上各具特色和作用的體裁。但可惜的
是醫案這個文中明珠，卻沒有列入。其實精品的醫案，可讀性十分突出，例如喻嘉言
（1582－1682年）《寓意草》里的幾節醫案，以及張聿青、金子久、丁甘仁等醫案中
的名篇，其醫理之融會貫通，思維之活躍，處方之嚴謹，用藥之恰當，真令人拍案叫
絕。所以醫案應列入中國傳統文化精品之中，它實在是一顆蛇餃鮫泣、驪頷蚌眙的夜
光寶珠。
現代中醫近50年來基本沒有寫醫案，這勢必導致中醫臨床學術的衰退。如恢復寫醫案，
必有助于中醫振興。近20年來中醫振興工作也做了不少，可是收效極微。我看多年來
由國家級到基層的振興會議開了許多次，宣傳、論文、計劃的文件不止“五車之富”，
但獨獨忘掉了“醫案”這個體現中醫臨床特色和水平的問題。
今天，我提出中醫臨床學術之衰退，責之于不寫醫案，也許語出驚人，但你平心靜氣
地思索一下，也許會認同，這是平常之理，真實之事。回為沒有醫案，誰都可以胡亂
地瞎寫幾味吃不死人的草藥。聰明一些的人不是中醫也可以在藥性字典上抄幾味藥即
可，而且保證沒有錯。因之誰也不必用功鑽研業務，而且也不需要什麼理法方藥，辨
證論治，中醫界的南郭先生們大可以得過且過地混下去了，中醫臨床學術水平怎能不
下降？只有逼寫醫案，使你不得不鑽研中醫理論和診療技術，才能真正發揚中醫學術。
中醫界高層領導決策是正確的，因之已明文下達，要求在住院病歷中必須寫出中醫名
稱及中醫病理機制。但“上有政策，下有對策”，絕大多數的臨床醫生都在講義上對
號入座地找出病名，然後照錄恭抄，表面上十分得體，而實質上是自欺欺人。
其實中醫病人主要在門診，因此，門診必須寫醫案。當然有人會提出不同看法︰要在
門診上書寫醫案是辦不到的。因為有時每4小時需應付30～50號病人，一寫醫案則至多
l小時3～5號。其實提這個意見者首先就錯了。因為要振興中醫，應首重醫療水平和醫
療質量，而不是數量。也有的說“這樣高要求，誰能具有這套本領”？此言更差也！
你沒有本領，就不應該當中醫。
我呼吁︰中醫要再實行書寫醫案。這樣凡不學無術靠騙人的冒牌中醫，就無法混跡于
中醫隊伍之中了。懶惰者，逼迫你走上勤奮之路；優秀者，更可脫穎而出。中醫學術、
醫療水平也勢所必然地大大提高。