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以下文章內容僅供學術討論,若有任何疑似症狀請僅早就醫,以免延誤最佳治療時機。 http://www.puretcm.com/html/modules.php?name=News&file=article&sid=89 中醫治疑難病的思路與方法 陳瑞春 江西中醫學院 330006 中醫藥治療疑難病,歷史久遠,方法甚多,有一定的療效,值得發展和提高,使 之更好地為人類健康作出貢獻。 1.關于疑難病的定義   中醫文獻早有疑難怪癥的記載,張仲景則以“怪病”、“難治”、“不治”   等,以說明疑難病的治療難度。其實,對疑難病(證)應當有個確切認識,   要把“疑”和“難”分開來理解,所謂“疑”是指疾病的診斷疑惑不清,如   西醫說不能定位,即不能明確診斷疾病發生在什麼部位?比如一個慢性低熱   病人,是肺部感染、是膽道疾病、是結核、是血液病等的問題,在沒有明確   診斷之前,確實只能“對癥治療”。同樣,中醫認識疾病也一樣,如果疾病   不能定位,即不明髒腑、不明經絡氣血、不明病在何處,或不明疾病的屬性,   即陰陽不辨、表里不分、寒熱不清、虛實疑似,這樣是很難診斷是什麼病,   治療也就很難中肯。因此,“疑”是指疑惑難以診斷,搞不清什麼病,就無   從著手求治;所謂“難”是指疾病的治療難度。有的病因為器質性損傷、臟   腑功能缺損,或者防御功能全線崩潰;中醫說的“脫營”、“失精”,這樣 的疾病在治療難度上是相當大的,甚至沒有逆轉的可能。在臨床上,診斷不   清的“疑”病(證)不勝枚舉,治療上難以取效的“難”治病(證)也比比   皆是,要取得療效,首先必須把定義搞清,然後才能有正確的治療方案。正   如喻嘉言所說的“先議病,後議藥”,只有先把病的因果關系搞清,爾後才   能設想出恰當的治療方案。這就是要明確疑難病的定義之所在。 2.疑難病(證)貴在辨證 中醫治療疾病,歷來就講究辨證論治,其可貴之處也是在于辨證。辨證清楚,   而後才是論治。疑難病的治療更應當先著眼于辨證。 2-1.辨病機       中醫對病機的認識,內涵很具體;一是指病因,病因有外感、內傷,       外感即六淫病邪,與氣候變化關系密切,多是急性熱病,具有傳染       性;內傷是指內傷雜病,七情所因、髒腑、氣血等病理改變。疑難       病的病因多是內傷為多,諸如心血管、肺系病、內分泌、老年病等,       這些病的因果關系,必須從中醫的病因去認識,以便為治療提供可       靠的依據。二是指主癥,主癥是主要癥候、脈象、舌苔(應當同時       收集各項檢查資料),要落實到髒腑、經絡、氣血、津液等諸方面,       如糖尿病、腎病綜合征等多種疾病,外觀是無癥可辨,很難“定       位”,其實並不然,如糖尿病,在“三多癥”消失之後,往往是一       派脾虛腎損的病候,有時口渴特甚,舌苔越白,一派脾不輸津之候;       又如,腎病綜合征,在很多的病例中,其脾虛之候非常突出。所以       無論何病,都能找到它的病位,應當根據其主要體征,按辨證要求,       落到髒腑、經絡等實處。 2-2.辨病性       病性就是疾病的性質。任何疑難病都必須明確它的性質,如屬陰屬       陽,屬寒屬熱,屬虛屬實。疑難病的病性,臨床多見陰陽錯雜、虛       實並存、寒熱兼夾,所以臨床治療難度很大。比如腎病尿毒癥,一       般腎炎進入尿毒癥階段,多呈虛實夾雜、寒熱並存,論疾病的本質,       脾腎俱虛,氣血不足,所以說本虛,論其臨床表現,即高度水腫,       小便短赤或短少,或鼻衄、嘔惡等上焦實熱、標實之證又特別顯著,       因而病性復雜,不是單一的寒證,亦非是純熱證,而是本應標實。       這種疑難病不辨清病性,怎能信手拈幾味“特效藥”而取效。 2-3.辨病位       從辨證的觀點看,任何病都歸屬五髒六腑,這是無疑的。然而,疑       難病的病位,又應結合臨床思辨來定位。比如肝硬化腹水,病位在       肝,但當出現腹水,那就應看到肝硬化波及脾腎的因果關系,此時       則當重在調理脾腎。換言之,肝硬化在通常的條件下,則以疏肝軟       堅散結為治,而在腹水突出的情況治療又應側重脾之運化,腎之疏       泄功能有所改善,再議治肝。這種病位的認識,在臨床上是常有的       事。再以慢性胃炎為例,該病是臨床常見病,很多情況下從肝論治,       只是兼顧胃或不治胃,這是隨其病癥而確定它的病位,並不是胃炎       變成了肝病、改變了病位。這是以中醫的髒腑相關理論指導辨證的       特色。因為辨證論治是建立在“證”的基礎上來定位定性的。所以,       在疑難病的治療中,沒有一個診斷、一套治療方案,始終不變,而       是隨著疾病發展而定位,這才符合辨證法則。   如前所述,中醫治療疑難病,辨證是十分必要的。無論何種疑難病,都應按   中醫的辨證思維來認識疾病,再以腫瘤為例,進一步說明之。時下,對腫瘤   的治療,中西醫的手段尚不完善。就腫瘤的治療來說,中藥的針對性,不及   化療與放療。但如果病情進展很快,或經手術治療,機體的素質急劇下降,   而用化療、放療,結果是“病好了,人死了”,又不可取。這種難治病,就   只有中西醫結合治療,在機體狀況允許的情況下,用中藥整體調理,這樣合   情合理的結合,非常有益于腫瘤的治療。曾經治一女性,32歲,患直腸癌,   手術後一面用中藥調理,一面用化療,經半年的治療,一切正常,臨床痊愈   出院。隨訪4年,健康狀況良好。這里特別指出,不少“腫瘤專家”,凡遇   上腫瘤,不分清紅皂白,一概以大劑清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結去“以   毒攻毒”。一張藥方中用三四十味藥,藥量之大,使人望藥興嘆!病人脾胃   功能遭受蕩滌,米水難下,病情急轉直下,腫瘤非但沒有治好,身體無法承   受,全身衰竭的癥狀無法挽救,這實在是不可取。在此,大聲疾呼,同仁諸   君,應尊重疾病的客觀規律,揚中醫之長,辨證用藥,真正使中藥在腫瘤治   療過程中,發揮其應有的積極作用。 3.治療疑難病要有方有守   中醫的兩句銘言︰“治急性病要有膽有識,治慢性病要有方有守。”這是經   驗之談。臨床上疑難病多是慢性病,治療過程中必須遵循“有方有守’的原   則。所謂“有方”即是說在辨證的基礎上,應有一個符合病情的方藥,這個   方藥是有理有法組成的。具有治療作用,或輔助調理的功能,而不是無章可   循的“大雜燴”。所謂“有守”,是指有效的方藥要堅持服用,不要隨意更   改。即使是變通,也應根據病情隨癥加減,不能把主方三天兩頭改得不成體   統。如肝硬化的辨證用藥,一般地說,在通常的情況下,如疏肝理氣,健脾   和胃,可以四逆散加疏肝藥如郁金、川楝、香附,加健脾藥如淮山、茯苓、   白術,加健胃藥炒谷麥芽、炒內金等。至于用軟堅散結、活血化瘀藥,應取   以柔克剛之品,如赤芍、旱蓮、澤蘭、姜黃等。不用或少用桃仁、紅花、三   稜、莪術;更不宜多用土鱉、水蛭攻堅破積。整個指導思想,是在疏肝理氣、   健脾和胃的前提下,使之漸消漸散,不能用“大刀闊斧”的攻破藥,這類藥   一則攻伐太過,一則對肝髒均有不同程度的損害,多服久服必然不利。至于   肝硬化出現肝陰不足之舌苔少、脈弦有力,且腹水溺短,此時治療難度更大,   應以大劑養陰填津而不滋膩之品,配以柔肝、緩肝之劑,扭轉肝旺脾虛胃弱   之機,方藥可以“一貫煎”加味,以當歸易丹參,加滋陰的龜板、鱉甲,加   健脾養胃陰的淮山、石斛、芍藥之類,加清虛熱養陰清肝的知母、旱蓮草、   沙參之類,切忌用剛燥藥。至于腹水的治療,中藥利水往往多易傷陰,如用   四苓湯、豬苓湯,不出三五天,舌燥陰傷非常明顯。因此,可以采用安體舒   通、速尿,間斷的用以利水,不作長期用藥,更有利于病情轉化。中藥則應   以行氣活血利水為是,如澤蘭、香附、益母草、旱蓮草、大腹皮之類,適當   選擇應用。此時,關鍵是平肝旺,養肝陰,健脾胃,保胃氣,能食能化,病   情可望逆轉。不然,則難以挽回敗局。肝硬化的治療,要抓住脾胃尚健,肝   陰未傷的時機,能堅持半年至1年的治療,臨床治愈好轉率是比較高的。這   就是貴在守方的例證。   再如,慢性腎炎,消除蛋白尿,非經歷一段時間的治療,是不可能鞏固的。   近賢岳美中老中醫,曾治一女性患者,尿蛋白長期不消,用六味地黃湯加味,   服至60劑後,尿蛋白依然不減。岳老說慢性病要守方,再繼續服原方,果然   用至80劑後,尿蛋白日見消退,取得滿意的療效。實踐證明,消除尿蛋白是   一大難題。筆者認為,一是要把住急性腎炎關,在急性期,尿蛋白消失後,   繼續服藥3個月或半年,蛋白不反復出現,方可停藥觀察。一是要守方,特   別是慢性腎炎尿蛋白消失相當不易,無論用什麼藥,只要能取效者,就應乘   勝追蹤治療,不能任意更方。正如岳老治慢性腎病,能主持用藥達數10劑,   這種守方的信念,不失為有真本事,值得效仿。筆者治風濕性心髒病,用苓   桂術甘湯加參耆、加附、加抗風濕藥,先後治療5年取得滿意療效;用真武   湯加參治“風心心衰”、“心衰縴顫”,前後用該方長達7年之久,病者尚   健在,能生活自理。大量病例證明,對疑難病的治療,有方有守是十分必要   的。 4.疑難病貴在綜合治療 一般地說,疑難病多涉及髒腑、氣血、經絡等器質性病變,其治療方法應當 采取綜合措施,內治外治結合運用,才能收到較好的療效。 4-1.內治法       疑難病的內治法,從臨床實踐來看,應以治痰、治瘀、治虛3法為       先。   4-1-1治痰︰       痰證在慢性疑難病中極為廣泛,如中風後遺癥,在相當長的時間里,       痰象特別明顯,中風病人在神智恢復之後,所出現語言謇澀、口眼       歪斜、舌體不正、口角流涎等癥,治療以清熱化痰為主,用黃連溫       膽湯加菖蒲、郁金、遠志、膽南星、天竺黃、僵蠶、地龍、全蠍等,       連續使用,直到語言基本清晰,再配合活血化瘀藥,以補陽還五湯       益氣活血。如在痰涎壅盛情況下,不宜過早用大量的黃 ,因其可       補氣,亦可產生壅氣滯氣的弊端。再如癲癇,治痰是第一選擇,一       般是以清熱化痰,佐以鎮靜熄風,亦可在溫膽湯的基礎上,加清熱       藥,加鎮靜熄風藥。有時也可配合柴胡龍牡湯(將鉛丹改為生鐵落)       同時使用,使清熱化痰與鎮肝寧神相得益彰。再如脂肪瘤、淋巴結       腫等,因其瘀積的腫塊,有腫脹感,無瘀血癥,巨有痰象,均可采       取化痰的方法治療。同時,應適當佐以疏肝理氣藥,如柴胡、郁金、       積殼、赤芍之類。這是因為痰郁氣滯,氣滯可以血瘀,故在化痰藥       中加以相應的疏肝理氣藥,增強其理氣化痰的功效。   4-1-2治瘀︰       活血化瘀法基于張仲景,倡明于王清任。其內容之豐富,所涉及病       種之多,在治疑難病中應居前列。比如冠心病,曾以活血化瘀為法       組成的冠心1號、2號,確實取得一定療效;又如子宮肌瘤,用桂枝       茯苓丸,亦不失為活血化瘀之功效。其他諸多內傷雜病治療中采用       活血化瘀法者甚多。但為使它對疑難病的治療取得更好的作用,筆       者認為︰      (1)如前所述冠心病,屬中醫胸痹證範疇,西醫用擴張血管藥          (相當于活血化瘀法)治療。然而,從中醫對冠心病的認識          來看,胸痹一證有痰、有瘀、有痰瘀交阻,而且有氣虛胸陽          不足之證,如病人胸痹特甚、氣不足息、疲軟無力等。因此,          治療本病,補氣是主要的,輔以通陽活血化瘀,療效更好。          常用方為桂枝甘草湯加黃 、黨參(實即參桂保元湯以肉桂          易桂枝)加郁金、川芎、丹參、橘絡、玄胡、香附等。全方          是在益氣通陽、活血化瘀法指導下所組成的。其中黃耆是主          藥,用 30g~80g,其他藥為 10g~15g的常用量。方中          突出補氣為先,輔以活血化瘀,臨床療效是滿意的。這里有          兩點體會︰一是補氣即是活血,氣血同源,氣行則血行,故          重用黃耆補氣;二是本病以氣虛為本(多數病者均為老年),          血瘀為標,故不用桃仁、紅花破血行血之品,而代之郁金、          川芎、丹參之類,即有活血化瘀之功,而無傷血耗氣之弊。          臨床多年的探索,這樣的治法有百利而無一弊,既符合中醫          的治則,又符合臨床實際。筆者的第一位研究生,以益氣通          陽法治冠心病心絞痛的臨床觀察,有效率達70%,其臨床療          效是肯定的。      (2)前所述及的子宮肌瘤,臨床用桂枝茯苓丸,已是常規用藥,          有一定的療效。其大法是活血化瘀。但如果肌瘤長在漿膜層,          用《金匱》當歸芍藥散加味,更適合病情。今年元月份,遇          一32歲患者,自己發現月經不規則,且血量偏多,B超證實在          子宮前壁漿膜層有一肌瘤。因恐懼手術,而服中藥治療,擬          當歸芍藥散加香附、生牡蠣、益母草,服13劑後B超復查明顯          縮小,當歸芍藥散為疏肝理脾,寓有活血行水之意,加香附、          益母草、生牡蠣以助活血行水散結之功,故能近期取得顯效。      上述兩案,可以看出治瘀法應本著辨證的法則,因勢利導,以補氣、       活血、祛痰、行水等法,靈活化裁,這樣符合臨床實際。而不能不       辨證地執定活血才能化瘀,造成“削足適履”的後果,于臨床毫無       裨益。   4-1-3治虛︰       疑難病的治療,以治虛為本,這應當是尋常之理。因為臨床所見的       疑難病,諸如冠心病、肺癌、肺氣腫、肝硬化、糖尿病等,多數是       本虛標實,治虛是根本大法,臨床應注意兩點︰一是虛在何處?要       辨清虛的部位,屬髒屬腑,屬氣屬血。如不明虛之所在,籠統地補       虛,或大劑補氣,或大劑溫陽,或大劑養血滋陰,或大劑填精補髓,       不是以臨床癥狀為基礎,而是憑主觀意念(或是附和病人心態),       亂施補益絕無好處。應當嚴格辨清虛證所屬,如肝硬化多肝陰不足,       糖尿病氣陰兩虛,冠心病氣虛是本,甲狀腺腫陰虛肝旺等,要把       “虛證”落到具體病變髒腑,分別病情而施補,才能恰如其分的補       虛。二是如何補虛。辨清了虛之所在,施補就有目的。何康臣有六       補法,闡述甚詳,可資借鑒。比如︰糖尿病多用益氣養陰,補其不       足;肝硬化以滋養肝陰,應補而不燥;冠心病以補氣通陽,兼佐活       血等。一句話,要補所當補,因人因病而異,才能恰到好處。應當       指出,病人喜服補藥,這是多數病人的心態,即使是誤補也無厭,       醫生決不能落于俗套,濫施補法,于病是有百害而無一利。曾遇一       女性,患“多囊腎”,經治療癥狀穩定,基本正常。其子女的敬意       給鹿茸配紅參炖服,當天即血壓猛升,四肢抽搐,神智昏迷,入院       搶救,第2天當即斃命。這種例子實在太多,不必繁舉。    概而言之,內治3法。治痰有治無形之談、有治有形之痰、有理虛化痰、     有行水化痰等;治瘀有攻逐祛瘀、有活血祛瘀、有補氣活血、有滋陰活     血等;治虛有大補元氣、有滋養陰血、有補氣、有補津、有清補、有溫     補、有平補、有峻補等。以上三者有單獨運用,有兩法兼施,總以臨床     實際而施以湯劑、丸劑、膏劑、散劑,充分發揮各種劑型的優勢,使之     更好地提高臨床療效。 4-2外治法      疑難病的外治法,大多是輔助治療,可以根據不同的疾病采用有益的      外治法。例如中風的後遺癥,針灸、推拿、按摩都能起到很好的綜合      治療,一般應在病人復甦以後,即配合適當的針刺,或推拿、按摩,      效果更好。如是“小中風”針刺的功效更好,能取到主治的作用。心      臟性水腫,常用的藥有艾葉、紫背浮萍、甦葉、赤芍、香附各20克,      煎3次水合成1次,加適量的溫開水,先燻後洗。但應注意,不能使      病人薰熱太甚,出汗太多會引起頭昏、惡心,應立即停止。不少的皮      膚病,采用藥浴,能起到直接的治療作用。肝硬化腹水用芒硝敷肚臍,      能起到行水消腫的功效。再如王不留行子壓耳穴,治膽結石,能起很      好的治療效果。以及新近推出的“推按運經儀”治膽結石有可靠的療      效,無任何損傷,深受患者的歡迎。     氣功療法,已為廣大老年人和慢性病者所接受,能夠增強體質,調動      機體抗病能力,既是防病保健的自我療法,又能起到積極的治療作用。      對許多疑難病能起到很好的治療效果。但應正確掌握和理解它的作用,      不能夸大其詞,說得玄而又玄,浮泛不切,這就適得其反了。 總之,      外治法的適應證,其前提是根據疾病的所在,一或輔助內治,一或起      治療作用。但應注意的是,以無損傷為原則,視不同疾病,酌情運用。 4-3.食療      食療是飲食療法。前人有“藥補不如食補”的說法,並有專門的食療      本草等專著,都是應用飲食的調理來增強體質,達到治療或輔助治療      疾病的目的。深究食療的重要意義,因脾胃為後天之本,飲食入胃,      游溢精氣,敷布全身,營養百脈,如果人體在患病的情況下影響脾胃      的輸布功能,對于機體恢復無疑是不利的,所以通過飲食療法,增強      機體的抗病力,這對任何疾病都是有益的。但如何正確運用好食療這      一方法,必須從兩方面來抉擇︰一是明辨疾病的屬性和體質的屬性。      例如素體陽虛之體,經常腹瀉便溏;或素體便秘,口干舌紅,身形瘦      弱的陰虛體質。前者嗜寒涼食物,則虛痞腹脹,大便溏薄,食納減少;      後者嗜辛辣炙(火獲),則口舌生瘡,口干便結,這種身體素質的區      別,在擇食中就應因人而異,用不同食物來補其不足。前者在平時生      活中就可以多進含熱量高的食物,如牛肉、雞蛋、鵪鶉之類的補脾壯      陽的食物,《金匱》有著名的“當歸生姜羊肉湯”,就是溫中散寒的      佳品,于脾胃陽虛之體,服之有益身體和輔助治療。      後者在平時食譜中,應選清淡食物,如鴨子、墨魚、淡菜之類養胃滋      陰的食物,而不宜用溫燥食物,如狗肉、羊肉之類,于病于體均無補      益。二是根據疾病的屬性來選擇輔助食物,以幫助治療。例如肝硬化      的病人,飲食以清淡為主,不宜用溫性的食物,可以用鮮鱉炖湯輔食,      既可軟堅,又可滋陰補脾。但炖的方法要求很嚴,將鱉清洗去內髒,      用少量的瘦肉,先以油爆炒,然後用文火久炖,一定要炖6小時~8小      時,使鱉全部烊化,只剩背脊骨頭,其他全部成為膏狀,即可服食。      一般以500g以內的鱉為宜,在1天之內吃完,不留過夜。凡肝脾腫大      的病人服用,都有治病和補體的療效。又如,肺結核病人,用生百合、      白及炖瘦肉服用,能起到潤肺滋陰的效果,有很好的輔助治療作用。      又如糖尿病用豬胰髒,研粉或佐食輔助治療。哮喘病人長期服用胎盤      (鮮炒或炖湯),既養身體又補肺腎,勘稱良藥。民間流傳的吃心補      心,吃肝補肝,吃腎補腎,是有道理的,這就是傳統的髒器療法,長      期為人們習用和認可,確實也能起到治療作用。      此外,日常生活中瓜果菜,也有一定的治療作用,如夏天的西瓜,被      譽為“天然白虎湯”,是防暑降溫的佳品。南瓜子可以驅蛔蟲。馬蹄      子可以降血壓。桑白皮煮豆腐,清肺胃熱治牙痛。白茅根炖瘦肉治鼻      衄。馬齒莧煮湯治痢疾等等。瓜果菜中被推為藥用的很多,而且是家      用戶曉,老少皆宜的,在許多慢性病、疑難病的治療中,輔佐以治之,      往往能起到意想不到的作用,是不可忽視的重要一族。      綜上所述,疑難病首先明確定義,把“疑和“難”的內涵弄清,用辨      證論治的法則,將病機病性病位搞清楚,擬出合理的治療方案,而後      根據病情守方,觀察其動態,能否守得住,這是考驗醫者的現實問題。      疑難病貴在綜合治療,內治法以治痰、治瘀、治虛三法為主,三者有      分有合,靈活運用可盡諸病。外治法著重在針灸、推拿、按摩,應視      病情而定,使它起到應有的治療作用和輔助作用。氣功的運用已是眾      所周知的,但應客觀地評價,不能夸大其詞,不然就變成了“偽科學”,      于氣功的發展很不利。飲食療法,這又是一大特色,確實有很好的治      療價值或輔助治療作用。      但應掌握病情的需要和食物的特性,二者必須是統一的,不能說病人      還在發高熱,這邊去加強營養,那是無稽之談,結果只能是適得其反。      食療前景廣闊,但必須把病情和食物統一起來,才能起到應有的療效。 總之,中醫治療疑難病方法很多,藥物豐富,但必須遵循中醫治療的法則,結   合現代科學和現代醫學,在具體病例中實實在在地摸索出一套方法,使之更規   範化地指導臨床實施,可以預言,中醫治疑難病的前景是十分廣闊的。