協議書
甲方 住
乙方 住
茲因甲方所駕駛之 富豪小客車，於96年12月21日上午7時20分許，在台中市
河南路與公益路交叉路口，由公益路左轉河南路，正停車等待左轉號誌再行左轉時，
遭乙方所駕駛之 號小客車，自後方追撞，導致甲方所駕之車，右後輪軸位移，
後半車身嚴重受損已達於補能使用。雙方報警處理後，乙方承諾由甲方自行將車送修，
乙方願意負擔全部之修護費用。甲方乃將車吊送至台中市億和富豪汽車修護廠進行修護
。經該廠做初步修護之估價，全部費用為新台幣 元整。雙方協議後，乙方同
意依後列條件履行賠償義務：
一 乙方同意賠償全部之修護費用為 元，並於96年 月 日先行給付新台幣
元(以現金或即期票據)。
二 除前項支付的金額外，尚餘 元，乙方願於 年 月 日起，至 年 月 日止，
按月於每月 日給付 元，至全部付清為止。
三 第二項之分期給付，如其中一期到期而未如期給付，不須經催告，其餘未到期之票據
(本票)即喪失期限利益，視為全部已到期，甲方得請求將未清償部份一次付清，乙方
並應負遲延給付之責任。(即負擔未清償部份按利率年息百分之 計算之遲延利息)。
四 乙方願提供 作為上開賠償債務之履行之擔保。
五 乙方之連帶保證人，願與乙方就上開協議事項，與乙方對甲方負連帶給付之義務。
立協議書人：甲方：
住所：
身分證：
乙方：
住所：
身分證：
乙方之連帶保證人：
住所：
身分證：
見證人：
中華民國 年 月 日
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