[新聞] 台大醫院闖大禍 誤移植愛滋器官

[lmfao (laugh my fat ass off)]

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33628889/IssueID/20110828

5受贈者幾確定感染
2011年 08月28日

【連線報導】國內龍頭醫院台大醫院闖下大禍！一名邱姓男愛滋感染者日前墜樓腦死，
家屬不知他有愛滋病，善心捐出器官，當時檢驗結果邱男呈現愛滋病毒陽性，但台大醫
院器捐移植小組人員在電話確認過程時，竟在通報「reactive」（陽性）時，誤解為
「non-reactive」（陰性），致使台大、成大醫院共5名病患被移植愛滋患者的器官。

專家表示，這5人幾可斷言一定會感染愛滋；捐贈者家屬聞訊後痛哭。衛生署則要求台大
在後天前提出報告，不排除處以停止相關移植業務處分。至於執行移植手術的醫護人員，
成大擔心有感染風險，將進行預防性投藥，台大指不會對移植人員投藥。

「全家二度傷害」

捐贈者邱男的父母和姊姊昨得知邱男是愛滋帶原者，都不敢置信，邱家人說：「我們家
少了一個兒子，本想能因此讓別的家庭不會有人離開，等於兒子重生，我們會比較安慰。
」邱母說：「我如果知道兒子的病情，絕不可能同意捐贈。」邱父表示，「台大器官捐
贈小組疏失，讓我全家人二度受傷害，實在太不應該了。」

台大移植團隊曾創下許多輝煌紀錄，該團隊核心人物是台大醫院創傷醫學部主任柯文哲，
他昨被《蘋果》記者電訪對這起愛滋醜聞責任歸屬時，僅說「這事不要問我」，隨即關機。

此事源於一名38歲、家住新竹的邱姓男子，本月24日墜樓腦死，台大醫院新竹分院接到
邱母電話，得知她想捐兒子器官，即派醫療團隊去摘除邱男的心臟、肝臟、兩顆腎臟與
肺臟，並做愛滋等病毒檢驗，心臟則交給成大醫院移植團隊。

台大醫院發言人譚慶鼎表示，當時檢驗結果邱男呈愛滋病毒陽性，但院內人員以電話在
確認時，通報台大醫檢師講的是「reactive」（陽性），接話的器捐移植小組協調師誤
聽為「non-reactive」（陰性），此時已出錯，接著按該院標準流程，除口頭告知外，
醫檢師還要把報告以電子檔郵寄給移植團隊，移植團隊再看電腦確認後，才能做手術，
但移植團隊移植前未二度確認，因此造成遺憾。成大指該院有至衛署器捐中心做二度確
認，發現台大登錄於該中心資料，邱男也是愛滋陰性。

台大並把邱男無染愛滋的錯誤訊息告知成大，以致台大、成大分別在24日晚上至25日凌
晨，進行5場移植手術，台大醫院將邱男肺臟、兩顆腎臟、肝臟，分別移植給四人，成
大醫院則移植給一名心臟衰竭女性。但26日台大發現邱男檢驗報告是愛滋陽性，26日通
知成大醫院，並於隔天通報衛生署。

受贈者家屬崩潰
成大醫院公共事務室主任洪崇傑表示，家屬原還在開心家人心臟移植成功，昨聽到是
移植到愛滋患者的心臟，當場情緒潰堤、憤怒痛哭說：「怎麼會這樣？」譚慶鼎則說，
也告知院內4名被移植患者此訊息，他們的反應是「很震驚」。

台大、成大都強調會對共5名移植患者進行愛滋預防投藥。參與移植手術台大方面共16人
、成大有31人（包含取器官者），成大說會投藥。

衛生署醫事處處長石崇良說，依法器官移植前必須進行愛滋病毒相關檢驗，「制度在、
標準作業流程也在，竟然出現人為疏失，讓人匪夷所思。」衛署要求台大與成大醫院向
病人與其家屬致歉及說明。台大醫院還必須在後天以前提交調查報告，衛生署將視情節
論處分，不排除停止腎臟、肺臟、肝臟等移植業務。


「須一輩子用藥」
國內愛滋病研究權威、愛滋病防治及研究中心主任陳宜民昨得知直呼：「我的天啊！
怎麼會發生這種事。」陳宜民說，器官內充滿血液與細胞，等於是將大量病毒放入受
贈患者身上，有沒有預防性投藥，（受贈者）一定都會感染，須一輩子用藥。」

衛生署雙和醫院感染科主任、愛滋病學會常務理事劉永慶說，「如此大的器官植入，
不但一定會感染，更會比一般人還早發病。」陳宜民更憂心說，這群器官移植病患免疫力
差，器捐移植後還要使用免疫排斥劑，現在又要投藥，恐致多重器官受損。

愛滋器官移植事件簿
8/24
．新竹38歲邱姓男子墜樓送醫腦死，家屬決定器捐。
．台大醫院為邱男進行血液檢測，驗出其愛滋感染「陽性」，電話告知移植團隊。
但移植團隊接聽者指對方講「陰性」，並告知成大移植團隊可移植邱男心臟給病患。
8/25
．台大醫院將邱男肝臟、肺臟及2顆腎臟，移植給4名病患；成大醫院將心臟移植給1名病人。
8/26
．台大移植團隊發現邱男愛滋檢驗報告為陽性，進行二度檢驗。
．成大醫院在晚上11時接獲通知，捐贈者感染愛滋。
8/27
．台大醫院確認邱男為愛滋感染者，通報疾管局、器官捐贈移植登錄中心，並告知移植
  病患及家屬，且對患者進行愛滋預防性投藥，但未對移植團隊投藥。
．成大醫院在中午告知病患家屬，並對患者及前往摘除器官的6名醫護人員做預防性投藥。
．衛生署要求台大與成大醫院對被移植患者及家屬致歉並說明原委，台大醫院須在3天內
 （即最遲8/30）提出調查報告。
資料來源：衛生署

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御醫出包　原來是愛落英文聽錯了。

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 219.71.119.8
推 GiantVirus:哀滋病患應公開登記
推 sh050562:推愛落英文聽錯了
→ WizZ:要蓋CAS
→ Hateson:包了 台大醬料要黑掉了嗎
→ syura945:超扯
推 Wii:為什麼不是拿文件證明而是直接口頭通報....
→ GayBar:是講的人含魯蛋還是聽的人耳朵長包皮???
→ Rhadamanthuz:澇英文潮到噴水
→ aclock:糟了，這五名病患會不會又有人墬樓呢
推 god2:讓我想到艾西莫夫T T好可憐
推 j0928875963:連續兩個包一起出 就變得無可收拾了...
→ WizZ:為什麼不是positive跟negative
推 Galm:講中文不是更穩嗎XD"
推 doom3:聽成 那reactive ?
→ aclock:講有或沒有更快
推 a780411:因為移植搶時間 所以用電話通報 只是...哀...
噓 alturiak:最好是這種重要訊息會聽錯啦 還口頭報告
→ syura945:a: 吶~ reactive   b: non reactive?
噓 GayBar:愛落英文  醫生和護士都很喜歡 再來阿
噓 aGoodPerson:太扯了
推 Xenogamer:乾脆講iku和yamede
噓 sh050562:哈哈，連這麼嚴重的事還要講英文，中文不好嗎??
噓 triticeal:...你兒子有愛滋還捐器官，然後說台大讓你們二度傷害???
推 flyawayme:如果出包單位換成國軍，大概就會變成 國軍 不意外
推 chucky:烙英文出包
噓 foxrain:捐贈者家屬扯什麼被「二度傷害」，以受害人自居，真噁心！
推 steed:愛烙英文嘛~ (誤
推 mkoo:有書面確認阿 但是移植團隊沒有確認  所有責任都在移植團隊上
→ sh050562:國軍當然不意外阿，樓上沒當過兵??
推 neilisme:台大醬料英文這麼差喔
推 Wii:台大：將加強英文教育
→ mkoo:這太誇張了 要是我是被移植家屬會想殺人!!
噓 toughdick:最好這樣也能聽錯   反正台大就是一副出事又怎樣
推 Hateson:在移植前一刻不用再check一次嗎?
噓 MagicFrog:1F 病人也是人 公開登記 對人權置若罔聞
→ syura945:本來就要看書面了 完全是移植團隊的責任
推 maze777:衛生署好像一副自己沒事的樣子 你列管的耶？
→ realmask:以前吵某議題 看過一句:醫生的母語是英文
推 charliedick:突然覺得張爸好可憐
→ sh050562:放心啦最後一定河蟹掉，畢竟是合太
→ Rhadamanthuz:台大醬料的英文  連50級分的都不如
→ mkoo:俗如果是國軍當然就算了 反正國軍都是一群腦__的人
→ sh050562:                                    包
→ douge:關衛生署屁事
→ mkoo:但是台大醫科是全台灣最強最聰明的人還搞出這種事情 誇張!!!
→ neilisme:都給報告了 台大不看 英文又不好怪衛生署...有沒有搞錯
噓 darkmanx2:阿不是很難考?不是訓練很扎實?不是比波波強嗎? 真誇張耶
推 joeblack0205:HIV 那 reactive
→ mkoo:移植團隊沒有確認  所有責任都在移植團隊上!! 出來面對~~~~
推 GayBar:其實不會有事啦 南碼都救援投手在恆春外海熱身了
→ darkmanx2:中中把牙齒縫到嘴唇裡 台台直接送你免錢愛滋 Orz...
→ Rhadamanthuz:有種置身在中國大陸的感覺 果然現在連台大都無縫接軌
推 bye2007:這下變成合太醬料了....
噓 asd2260123:醫院真的很糟糕..
→ sh050562:合太真幸運，南瑪督在救援熱身了
推 neilisme:之前吵中文病歷怕病人看不懂 現在我比較怕醬料們看不懂耶
→ douge:台台: 這是個案  學妹哭比較重要  可以發一篇八卦自慰文
噓 ice76824:幹嘛不講中文呢？英文很好怎麼會出這種錯哩
→ AllenHuang:居然使用reactive/non-reactive來通報 這對很容易搞混
→ AllenHuang:就像用［是/不是］來通報一樣  非常容易搞錯
推 chungweitw:同志趕快來看這篇.不然又要說 社會在怪罪同志
推 lainhoter:結果負責賠錢的是 中華電信 因為訊號不良導致訊息有誤
推 HHH0214:菜英文出包～
→ AllenHuang:只要［不］這個字講太快  聽的人就會聽成只有［是］
→ Rhadamanthuz:醬料：你們懂個屁呀~ 一群鄉民 有本事你也考上來看看
推 Wii:變成這樣  我想那幾個人應該寧願直接拔管了....
→ chungweitw:reactive 沒錯啊..一般都用這個字. 但是電話確認是不是
→ chungweitw:太草率?
推 Xenogamer:重點就是少了一個確認書面報告的步驟...結果就出事了
推 flv:如果中華電信肯開放頻寬 讓醫院得以用試頻電話 就不會發生這樣
推 Refauth:台大醫生英文原來不好....怎麼可能嘛~~(鐵證如山瞠目結舌)
→ flv:得悲劇了
→ Xenogamer:換個角度想 恐怕這種情況也非單一個案
→ forever215:臺大醫院系統是否該全面停業一年....
推 tsairay:講中文不就沒事了..電話的音質又不好,英文講不好就變這樣
推 nznz:沒關係 真小人比較討喜 誰不愛錢 不A的才有病
→ WizZ:為什麼不傳簡訊
推 guanrulee:講中文也差不多 有/沒有 還不是常常有人聽錯
推 kuankubank:如果用中文 就不會聽錯了吧
推 darkelecy: reactive 用聽的很有可能聽成===== negative........
推 DeathBook:不會上電腦查嗎
推 season002:真倒楣  跟bones有一集一樣
推 mikejr:這聽起來太奇怪了 感覺是有人要當余文...
推 Wii:電話通報就只是打電話說句英文就掛了嗎?
→ darkelecy:  而且HIV (+)  檢驗科應該會送異常檢驗值報告阿
推 Rhadamanthuz:衛生署：決定每個醫生配發一台譯典通電子字典
→ darkelecy: 檢驗科難道不知道這是在手術室裡要移植的病患?
→ mikejr:不太可能是因為英文溝通才出錯 比較像是要推責任給...
→ darkelecy:  怎麼可能一句話報告而已...........
推 konamisport:直接講病名不行嗎~通報的也事不關己的樣子
→ mikejr:仔細想就知道應該有鬼了 怎麼可能因為一句英文就移植?
推 beontop:好可怕!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
→ darkelecy:         我也同意是要推卸責任給協調師........
推 Wii:我猜檢驗師想表人?
→ darkelecy:  通報的沒講是HIV帶原者超怪..... 裡面有蹊翹=  =
→ mikejr:你出門約吃飯都不只一句話了 說英文聽錯就把器官移植下去?
推 nznz:院方:請問你開價多少?  協調師:....
→ Wii:可能是拿到就直接移植沒等血液檢驗通報  後來通報來才知道出包
→ Wii:不過我想問一下  協調師是...?
推 mikejr:我也覺得是中間跳過什麼程序 事後出包才開始挖洞給人跳
推 darkelecy:  協調師就是資深的護理人員  但是要她扛未免太過份...
→ Rhadamanthuz:               協調小護士翻牌師
推 konamisport:反正上面照程序來的話以後台大也不用玩移植了
推 ooxxman:應該從來沒碰過就為了搶時間忽略了 而現在發生第一例了 冏
推 iamwind7954:這怎麼可能聽錯=  =?
推 Zeroyeu:好好追究吧
推 joeblack0205:該不會根本沒人確認，就先移植了吧？？？？
→ mikejr:說不定是主治或者主任之類指示才出的包 現在要找人扛
推 kikoro482:花了幾百萬請到死神來殺自己....
→ sinohara:他們想拼時效　雖然移植也是要拼時效　
推 Nobrand:開刀房小姐聽的電話啦  不是醫生啦  醫生在刷手吧!!
推 DeathBook:接電話的人可能不是在醫院內吧,可能還在高速公路上運貨
→ sinohara:HIV沒有那麼快確診　只是那段時間如果要拖那些器官就沒用
推 Rhadamanthuz:這是用飛鴿 只是那天下雨 小紙條被雨淋濕 non-不見了
→ sinohara:總不可能移到一半才打電話來說"對不起,他有HIV"
→ darkelecy:現在其實已經無法追究是誰的責任 整個移植中心都要扛
噓 sadomi:講中文不就好了......
→ douge:大家都扛就是合諧的意思XD
推 bestbeauty:感覺就是有鬼....
推 mikejr:不是說是列管的愛滋病患？ 電腦調資料很快吧？
推 Wii:比較可能的原因是  台大醫院要搶移植成功的案例數導致出包
→ mikejr:既然都列管了 說一句英文聽錯想帶過去 這也....
推 newstarisme:真的很扯 這麼重要的資訊 怎麼可以只評口頭確認
→ Wii:我覺得團隊不該負主要責任  是決策者的問題
推 xslayer:重點不是聽錯而已，而是怎麼沒有人check正式報告
→ sinohara:報告在移植期間出來的時間點
→ Rhadamanthuz:                       正在研究怎麼改
推 Kamelie:協調師叫余文???
推 kininan:口頭確認...
推 nectared:出現Reactive的瞬間就應該知道不能作移植了
→ nectared:溝通時從結論開始講，不是一件常識嗎!?
→ sinohara:如果心臟開到一半,來電告知,這是HIV(+),你要繼續開還是拿
→ nectared:講電話的時候，直接說不能做了 AIDS reactive 不就好了
→ nectared:越想越覺得這電話內容很奇怪
→ sinohara:掉,拿掉=掛　不拿掉=?
推 lady123:好雖
推 chinhan1216:我是病患我就起來亂咬人了
推 mikejr:余文：這個也要找我？ TAT
推 SinosaiAgi:我覺得一開始有問題 不然成大怎麼會說他們去查的是陰性
→ SinosaiAgi:聽錯這只是推罪的片面說詞吧
→ SinosaiAgi:          脫
推 bokz:事情可不是說聽錯就能帶過...成大做了double check還是陰性阿
推 The5F:干捐贈者啥事 明明就是台大問題
→ serratia:成大不是自己驗是查網站上的資料吧
噓 snow5420:幹 這種東西怎麼可以聽錯拉 離譜欸 太扯了 幹
推 dryweed:台大並把邱男無染愛滋的錯誤訊息告知成大
噓 snow5420:幹 還陰了成大 台大做這種事晚上睡得著嗎
噓 snow5420:落英文聽錯 難道就不能講Reactive陽性 講詳細點嗎
→ snow5420:老師再對答案的時後 為避免聽錯BD都會用數字或是國字代替
→ snow5420:身為全台最專業的醫療團隊 這種小事情很難做到嗎 操你媽
推 jimli:這要聽錯也太.......少一個non不是嗎
→ clover1211:覺得內情不單純 有那麼草率嗎
推 Asucks:台大必須負責無辜患者一輩子的醫療費+巨額賠償金
噓 shizuku429:台大裝什麼逼!  英文後面再加個中文講陽性陰性很難嗎
→ l92873:好扯
→ qtzbbztq:哀  這真的很糟......
推 Xinef:超扯......為啥不說停止移殖呢= =
→ sinohara:心臟開一半停止移植你是要人家掛點嗎
推 gambia:這麼跩...
推 ShineShineJu:這次顆顆了歐/////
噓 ShineShineJu:T大真的是超愛烙英文的 ...
→ abyssa1:驗到愛滋不是應該直接叫他們不要用了? 還聽錯?
→ abyssa1:還是檢驗單位根本不知道這個檢驗標的要幹嘛?
推 otaku5566:→ syura945:a: 吶~ reactive   b: non reactive
噓 Makaay:噓台北帝國大學醫院
推 upbed:講中文不好嗎？
推 pttzoo:南無阿彌陀佛
噓 tokio01248:幹同一樓上，說中文我他媽就不信會聽錯
推 anglee:恍神了吧!
推 toba:這種過錯不判死刑不行吧！太可惡了！
推 starts:有 沒有 不就好了 烙什麼英文
噓 lee988325:         這篇鍵盤高手真是不少 一堆馬後炮
推 wannie204:對啊 講中文啊
噓 monismile:電話記錄拿出來啊　一邊說聽錯一邊說說錯都隨你們說好了
噓 ultimatevic:哇 鄉民都待過醫界 都知道講英文不好^^
→ ultimatevic:好厲害唷^^
→ monismile:"移植團隊移植前未二度確認"　搶一分鐘快晚七天回家
推 dreamaker1:或許這只是可開始 接下來要連環爆了
推 devil0915:家屬會不知道該男子是愛滋列管對象?
→ lalasochi:合太都這種水準還敢笑波波..終於可以開放波波與中中了
噓 glorz:捐贈的家屬很過份喔 出事了還反咬一口
→ ULSHAN:通報說[幹你嗎的 有愛滋]這樣還會聽錯嗎?
噓 daiavex1025:很誇張 有空再抵制波波和中中 還不如提升自己素質
推 ttaa:家屬的確有可能不知道喔，之前遇過病人死都不願意讓家屬知情
→ ttaa:後來病人真的因為AIDS併發症過世了，家屬還要告醫生....
推 WeAntiTVBS:家屬判死刑吧，這種還器捐跟本是殺人..
推 conective:少來了 電話錄音拿出來
噓 disurza:鄉民都是牆頭草!!!
→ takagimaria:兩個人都去測謊啦~~~~