Re: [新聞] 三商美邦人壽拒賠孝男200萬 原因曝光

[dirklin (dirklin)]

早上吃早餐時，有位醫師看到這則新聞
一邊把手上的IPAD遞給我，一邊發表他的看法

"他有跌倒的事實，但不能說是撞擊死的，他主要的死因應該是心臟病"

聽到他這樣一講，我還真有點嚇到(他總覺得保險公司就是詐騙集團)
在分析這則新聞前，我先分享一些基本觀念:

保險公司主要員工分內、外勤，外勤就是保險業務員，而內勤有分三大領域  :核保、
保單行政(保全)、理賠。以下簡單說明
  核保:負責審核新契約，常要接觸大量的保戶病歷，來決定是否對保單內容進行批註
       除外、加費承保、延期承保、拒保......等。
  保全:就是負責變更保戶資料的，像變更受益人、變更地址、繳款帳戶之類的瑣事。
  理賠:審核保戶的保障內容並給付保險金，若認為真相不夠明確(畢竟坐在辦公室只看的
       到診斷書、收據、甚至死亡證明書)，就會派調查員去與保戶接觸，了解病情或事
       發經過。

1.理賠員有不理賠獎金，所以會故意不賠?

  據我所知，大樹、財神、星光等大間保險公司的"理賠員"都沒有。(調查員的話，ㄎㄎ)
  當保戶抱著期待來申請理賠(無論合不合理、畢竟大部分的民眾才不看條款)，領死薪水
  的理賠員只想趕快賠錢趕快下班(業界加班加很兇...)。刁難保戶?是吃飽太閒喔，還是
  欠被劈想被申訴，畢竟班都要上不完了，哪有空講電話應付業務員、應付保戶!


2.業務員包山包海，賠的時候排山倒海?

  有幾種可能情形:
  (1)業務員就是唬爛你，而且你沒做功課。(他只想賺你錢)
  (2)業務員就是唬爛你，而且你沒做功課。(產品保障內容他根本搞不清楚，也沒經驗)
  (3)沒了(有做功課，就不會發生這種情形)

  所以誠心建議，一定要看清楚條款!!!!
  所以誠心建議，一定要看清楚條款!!!!
  所以誠心建議，一定要看清楚條款!!!!

  除非你走運(有1%嗎??)，遇到認真努力且做好功課為保戶權益把關的業務員。

  在這邊不是要故意黑保險業務，而是你要了解他們的工作屬性。
  在保戶申請理賠的流程中，業務員就是扮演一個傳聲筒+收送件的角色。就算做了20年
  還是只會幫你送件啊。(當然凡事皆有例外)


.............................以下回歸本新聞..................................

1.倘若你是理賠員，遇到這種不賠肯定鬧新聞甚至上法院的案件，你會怎麼做?
  (1)直接賠嗎?
     不可能，因為公司內部的稽核肯定過不了。(賠錯錢理賠員追款簡直是噩夢)
  (2)直接拒賠嗎?
     不可能，理賠員大部分是讀保險、法律、護理等科系的。
     你認定一個案件是疾病造成不是意外，人家只會說"你哪位啊?"
  (3)正解就是:
     請保戶家屬提供生前就診的醫院的病歷-->資料轉給公司的顧問醫師判斷
     有了專業醫師意見背書，理賠員才敢拒賠。(醫師通常為約聘，也沒有不理賠獎金XD)
     換句話說，三商美邦拒賠的決定，超級無敵有可能是根據醫師的意見而下的
     再換句話說，他們以為自己會贏!!!
     (拜託，保險公司連案件進評議中心都不願意了，會想敗訴，毀了自己的商譽嗎??)

     再呼應到文章開頭我的醫師友人的反應，我對本案認定為意外抱懷疑態度。
     (有沒有醫師願意出來分享相關的看法，懇請賜教)


2.可是，死亡證明書不是有寫意外???
  在此，大家要先了解何謂"主力近因原則"(主力近因原則又稱為近因原則，指當保險標的
  發生損失時，應先判斷造成損失最主要、最有效、立即且直接的影響原因為何，如其為
  保險事故，保險人對於保險標的的損失應負賠常償責任)
  在此看一下兩造的主張:
  保險公司:一般人不可能因胸部遭鈍擊就死亡，劉男有嚴重心臟腫大病、血管有高
           達百分之四十堵塞，送醫時也有心律不整情形，所以是因個人內在的疾病
           、體值導致死亡。
  檢方主張:致死性胸部鈍擊、搬物時跌倒撞擊及肥大性心肌症。


  *還有一個很大的爭點，法醫學上的意外是否等同保險學上的定義?

  法醫覺得"當然有意外才跌倒，跌倒才撞到，又撞到才引發心律不整"

  保險公司會選擇依據保單條款的定義
  (意外險的條款，百分百會有意外的定義!-->非疾病引起的外來突發事故!!!)

  保險公司覺得"不否認你有意外事故，但你死亡是心臟病的關係啊"

  至於哪個說法有道理，就留給鄉民自己判斷了~

3.那為什麼每次都是這家牛肉麵保險公司在出包?
  就案件申訴率來看，三商、星光都滿高的(應該跟公司高層堅守條款的態度有關)
  舉例來說，財神保險公司他的態度就是反正每月純利70億UP，有什麼糾紛先搓掉再說，
  管他公平正義，這點錢老子損失的起，再多保險蛀蟲也不怕，不要鬧大影響我商譽就好

  槓，保費會貴就真的是一堆保險詐財、濫用，還有公司的姑息造成的!!!!







其他的，有什麼問題歡迎提出，我晚點再回答~






















--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.165.193.221
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1446523022.A.F31.html
推 amokk76267: 要你簽保單的時候都說什麼都賠 真正理賠的時候就ㄎㄎ
推 LupinArsene: 三商什麼時候才會出來滅火呢？讓我們拭目以待
推 killwhite: 你寫這麼長 鄉民會看？
→ kaky: 業務會胡天胡地說穿不就是公司縱容?公司如果發現業務亂扯
→ kaky: 直接開除還是扣錢....業務會這樣嗎?
業務員是公司的金雞母啊，除非太誇張，不然不可能開除。
大部分的處理就是送業務品質部，記點處理，不痛不癢。

假如業務員的個人行為導致保戶告知不實，導致解除契約，公司又退還保費的話
業務員之前該件CASE的傭金才可能被扣回來。





→ tkucuh: 等等會有人開噓說你護航，我的就被噓爆了。
→ haha98: 拉保險業務就是垃圾
推 cinnie: 財神保險是哪家呀？
富貴要人幫

推 barbarian72: 跟這間公司的教育有關 我接觸過得都蠻顆顆的
→ kaky: 原來其他理賠比較寬鬆的公司都是不能堅守公平正義只有被告多
→ tkucuh: 沒錯。
→ kaky: 的是因為堅守公平正義 XDDDD
負責賠錢的員工都是內勤人員，能賠又不賠對自己只有壞處沒有好處。
設身處地想想，是你會怎麼做?


→ barbarian72: 你說的算正確但主要還是業界惡質保險業務太多了=.=
噓 season2011: 一般人不可能因胸部遭鈍擊死亡？
→ tkucuh: 其實就保險公司來說，200萬是小錢，頂多損率拉高一點就賺
→ barbarian72: 但是某些保險公司只會做對它自己有力的解釋
→ tkucuh: 回來了，跟你在那邊耗時間上法院幹嘛?
噓 XDDXDD: ...
→ season2011: 講這誰聽的下去啊
推 yannicklatte: 非疾病引起的外來突發事故—>但這好像是突發事故引
推 bbdirty5566: 一般人如果因胸部遭鈍擊就會死亡..那NBA就每天死人了
→ yannicklatte: 發的疾病耶，不太了解
→ barbarian72: NBA那什麼身體一般人什麼身體啊=.=”不要拿那種來比
→ barbarian72: 好嗎=.=”
→ season2011: 那被車撞死的  難道車算利器喔
噓 mirrorlee: 做功課?你能先說說你毎次簽產品聲明書或授權聲明書前
我也沒有，所以損失權益的將會是我，不是別人
在此只能呼籲大家多小心了，一般審閱期三天應該夠看了，別給業務員做假資料。

→ XDDXDD: 雞蛋裡挑骨頭沒比較好
→ mirrorlee: 都有先把他讀完嗎
→ kaedey: 因：意外事故  果：疾病發作致死
推 manaer: 此篇中肯推
→ kaky: 一般人不容易但是有心臟定的人容易，但是出險是因為意外不是
推 ttnakafzcm: 財神是哪家  衣食想不起來
→ kaky: 心臟病發....搞清楚好嗎...
→ dirklin: 富貴要人幫，保險保xx
推 az543: 那可以解釋一下這個嗎 http://tinyurl.com/p8mf3ks
→ kaky: 不是每個人失足掉水裡都會死 但是失足掉水裡死了就叫意外...
噓 killerken: 嚎哮
→ winiS: 為啥有病不拒絕受保要出事才「堅守條款」？
→ winiS: 不能新客戶進來先「堅守條款」一下嗎？
一般保戶承保會先填自己的體況，再送進核保部門負責審核。
保險是最大善意契約，保戶告知不實並不容易發現。



噓 FK6819: 死亡都是停止呼吸! 都別保了! 反正保險公司沒賠這一項?
→ FK6819: 法院判決 不 等於保險公司要接受!! <-- 扯爆了
推 nolovemore: 你寫這麼多浪費了，看某樓發言就知道，鄉民根本理盲
噓 hugr86: "一般人不可能因胸部遭鈍擊就死亡"保險公司主張這個的依據
→ hugr86: ?? 請理賠員還是 醫生顧問出來給大家敲幾下看看 好嗎
大家都是接受新聞的片面資訊做的猜測
至少新聞看不出來鈍擊的力道、有沒有胸骨骨折、或跌落幾公尺
這些都可以當做判斷的參考。
不過有看過相關資料的保險公司醫生，及法官檢察官意見相左，就看你比較信誰囉


推 virustt: 聽說過法官通常會判對保戶比較有利的 ....
噓 cospergod: 改托醫師下水囉
這是一定要的啊，哪個理賠員敢用自己的醫學常識就上法院，你找個來看看啊

有可能顧問醫生說不賠，理賠員改用"慰問金的名義"(當然要有授權)給付
絕不可能醫生說要賠，理賠員還自作主張的，大概第二天就被開除了吧



→ virustt: 通常法院判了後大家好辦事 基本上就賠了 不然利息超高
噓 ebeta: 寫那麼多結論就是“不想賠”
推 OGC1000times: 終於有比較專業的來了 不過你會被跟風的鄉民噓爆
推 gv390: 好文給推
推 aya16810: 有知識有推
→ kaky: 保險條款疑義解釋有利被保險人 1.保險條款多是定型化契約
※ 編輯: dirklin (1.165.193.221), 11/03/2015 13:02:23
→ kaky: 被保險人鮮有變更能力 2.保險人對於保險內容有控制能力
→ kaky: 所以解釋上應該用符合一般被保險人認知而非任由保險人解釋
噓 lmc66: 結論就是老子不爽賠 還是前科累累
→ kaky: 這篇的結論不就是保險公司業務都很爛?少於1%的機會遇到好業
→ kaky: 務，公司是無辜的... XDDD
→ lmc66: 業務爛還不是公司自己找的 劣幣驅逐良幣也是公司自己造成的
→ kaky: 公司本來就不賠你那麼多是業務亂亂講，你要找業務或是自己負
→ kaky: 責..公司絕對是公平正義的...問題是保費是誰賺的多?科科
1.業務很多不懂條款沒錯，但重點是自己的權益自己要顧，不要隨便相信別人。
2.各家的保單條款幾乎都是抄保險局公布的示範條款來的，意外的定義早就清清楚楚了
  不需要大家各自解讀，舉個例來說，有人出個國就感冒也覺得很意外啊，那是不是也要
  賠意外險??
3.我都說公司姑息不良業務員了，哪有說他多正義...，但你要檢討本新聞保險公司不賠
  ，我很好奇，跟業務員關係不大啊(除了幫忙跑腿)?三商不賠是他們理賠部門的決定吧
  !拜託不要都絞在一起，然後說這次就是公司的錯，這樣會失焦啊


推 jerk2: 車禍結果因為血小板凝血異常而死，請問算不算意外？
→ piece1: 不過電保業務員愛胡扯還喜歡說有錄音!!公司不算縱容嗎?
推 DRAGON0324: 再怎麼胡扯....各位都不看一下自己買的內容是什麼嗎…
噓 ian5king: 釣出好多保險同業來推，你成功了
※ 編輯: dirklin (1.165.193.221), 11/03/2015 13:19:20

難得能在八卦版貢獻所學，自然希望能多分享一些外行人不會接觸的內容
如果內容有問題歡迎指證，期待大家能先屏除執見，換個角度看事情

※ 編輯: dirklin (1.165.193.221), 11/03/2015 13:30:39
→ kaky: 不要亂扯了 感冒跟意外 科科....
→ kaky: "絕不可能醫生說要賠，理賠員還自作主張的" XDDDD
噓 mmivmsn: 哪位醫師？負責驗屍那位醫師嗎？
→ mmivmsn: 醫師看ipad就知道怎麼過世的？一看就知道鬼扯
→ dirklin: 原文寫很清楚，你我他都是看新聞，也都是自身經驗的判斷
推 rock0500: 唉唷，鄉民沒幾個愛看字的啦XD，這麼認真做啥。
→ rock0500: 只會仇女仇保險還有捧民進黨的LP呀 幹嘛這麼認真
推 SyHeng: 想起以前的　　保證承保，但是不保證理賠。
其實不是以前，到現在應該都還有。
標榜免體檢，但投保前是故不賠。聽起來好像很奸詐，但仔細想這是兩回事。
總之，正確的保險觀念就是填補損害，不要想太多，就不會被天花亂墜的話術騙了。
→ sabear: 難道你也是理賠的一員?
→ sabear: 有點矛盾,理賠員若是能趕快理賠就趕快下班,爭議搞不好會少
→ sabear: 但是一般公司的政策都是不要賠錢居多吧 囧
推 kissung: 不賠先請家屬上法院=公平正義，善良、正直都回來了......
→ w76530: 這邊一票專業保險人士被法官打臉嘍~~
殊難想像保險公司請保戶上法院的，不過凡事皆有例外呀
至於這個判決內容，剛看了一下蘋果的新聞
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20151103/724867/

就本案法官開頭就提了前述的主力近因原則
然後就把案情進程描述了一遍

然後就進入結論了--->跌倒是外來事故，所以本案該賠

有沒有發現一件事情!!!事實的涵攝不見了!!!!
法官沒有說明為什麼最主要的死因是意外事故，就直接告訴你
本案是意外事故，所以要賠!!!

這就是法界常見的"先射箭、再畫靶"(大法官釋字一堆這種...)
我先決定答案、再講個推理過程。至於說理，反正這種牽涉到價值觀評價問題，你也不能
說我錯，頂多被說邏輯不及格而以~












※ 編輯: dirklin (1.165.193.221), 11/03/2015 21:01:13