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癌症「復健」算門診？ 依條款而定
http://www.rmim.com.tw/news-detail-8947
一般來說，分項給付的癌症保險通常會包含「癌症門診醫療保險金」，但癌症復健算不算
門診？可能會引發爭議。2013年台北一名罹患口腔癌的謝姓男子，於手術後接受8次門診
，和31次復健治療，事後謝男向保險公司申請「門診醫療保險金」理賠，但保險公司認為
復健非門診，只願給付8次門診的部分，謝男不滿提告，一審敗訴，在上訴逆轉勝，近日
台北地院判保險公司敗訴。
謝男於庭審時表示，1995年投保的防癌險明訂「被保險人罹患癌症在醫院接受以癌症為直
接原因或癌症引起的併發症而為必要的門診治療」給付門診醫療保險金，保險公司雖主張
復健非門診，但條款中並未明確定義何謂「門診」，因此保險公司應理賠31次共9萬3千元
的復健診費用。
但保險公司辯稱，謝男的復健診並未開立門診單，且實務上來說，復健療程為醫師看完門
診後排定，屬於門診下的治療項目，為「同一療程」，因此僅以給付門診為限。
所謂「同一療程」，依《全民健康保險醫療辦法》，一般是指「自首次治療日起三十日內
，六次以內治療為療程者」如西醫復健治療、術後拆線、補牙、中醫針灸等。
法官審理後認為，「同一療程」的規定，是健保在核算費用時，對醫療機構做的規範，保
險公司不可類推適用。謝男的復健療程經醫師認為有必要而排定，而其投保的防癌險並未
明確定義「門診」，因此，依《保險法》做有利於被保險人解釋，謝男的復健即是門診，
判保險公司敗訴，須理賠9萬3千元保險金。
為避免爭議，有保險公司明訂「癌症門診醫療保險金」給付須為「同一療程」。目前市售
癌症險的「癌症門診醫療保險金」大致分為3大類。第一類，為給付標準最寬鬆的「被保
險人罹患癌症在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而為必要的門診治療」；
第二類則是在上述條件中加入須為「同一療程」條件。第三類為限制僅能住院、出院前後
一定時間（2周）的門診。民眾投保前還須看清楚保障內容，才不會引發爭端。
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