[理賠] 罹癌後的住院醫療費保險公司不理賠怎辦？

[DEAMING (愛，淡淡的就好)]

各位大家好！

  小妹最近保險理賠上遇上一些問題，

  我知道這邊臥虎藏龍，而自已對保險的認識很淺，

  所以來這邊想請教各位，

  希望能給我更好的想法和意見去解決目前的窘境，

  十分感謝！



【保險公司、保單】：中國人壽

1，樂活終身醫療健康保險

2，癌症五年期醫療附約

3，新住院醫療限額附約



【本身的狀態】

102年罹癌確診，需長期服用化療藥物，此藥物健保不給付。

在某人建議下，於是以民眾的身份「自費住院」拿藥，

頻率約為每月一次。



【目前的狀況】

保險公司收到理賠申請後，向我要了住院病摘和護理紀錄，

裡面有明確的提到了「自費買藥」和藥名，

並清楚的註明我的入出院時間(晚上入院，隔日早上出院)，

他們想要知道我住院的必要性，來決定是否理賠。

每次住院都有做簡單的抽血、驗尿和X光片檢查。




送出保險理賠申請書後，承辦人來信跟我要了病摘和護理紀錄，

之後的三個月都沒消沒息，打電話去也常找不到人。



後來我去評議中心「申訴」，

我的保險業務員很快收到保險公司傳真來的「和解書」，

載明只願意支付我「自費」金額的65%來做為理賠金額，

且需保證往後不再以此方式申請住院理賠。



我沒有同意這樣的和解金額及條件，於是雙方僵持不下，

就這樣又快過了2個月。



現在，保險公司的態度轉趨強硬，給了我兩個方案和解，

讓我挑一個，然後結案。

否則就直接上評議中心，而且擺明他們一定會是贏方。



一、保險公司願意支付我已送件部份，「自費」住院金額的65%，

    往後如果以一樣的方式住院拿藥，每案皆仔細審查，

    若為非必要住院，就不理賠。


二、保險公司願意支付我已送件部份「全額理賠」，

    甚至送件後再給二、三次全額理賠的部份，

    此後，就再也不能以此方式來申請理賠，

    因為保險公司一定不再支付。



【問題】

1， 我該接受這樣的和解嗎？

    這種和解就保單內容來說合理嗎？

    為什麼以前都可以全額理賠？現在不行？


2， 如果我該接受這樣的和解，

    選擇哪個方案對我比較有利呢？


    (目前治療再吃3個多月的藥就能告一段落，

     也就是病情穩定的話，基本上不會再用到住院拿藥這一塊。

     怕的是，假若往後病情發生變化，需要用到更貴的藥物時，

     若健保仍不給付，商業保險也不給付時，會是很大的負擔。)


3， 如果不接受這樣的和解，

    上評議中心，勝算大嗎？




請各位專業們，幫幫我吧！

感激不盡！

P.S. 可以的話，寄到我的信箱給我好嗎？謝謝！


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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 117.56.238.151
※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1417599522.A.A66.html
→ joy: 主要的爭議應該是"住院是否為必需"，若非必需應該會輸
※ DEAMING:轉錄至看板 Anti-Cancer                                  12/03 17:45
推 scott2009: 每一間上爭議的保險人都是跟保戶講必贏 聽聽就好
→ scott2009: 商業保險用意在於補健保之不足，結果商業保現在都跟著
→ scott2009: 健保走，有時候應該想想這樣的理賠方式真的不利保戶
→ cocacola1357: 非健保身分不是本來就會打折理賠嗎？
→ qmaper: 非健保身分的確都會打折
→ willway: 但中壽實支自費項不是應該打85折嗎？
→ willway: 搞錯了~不是nch
推 jejeyu: 推 scott2009
推 jejeyu: 以前沒健保，一張實支實付全部買單，還沒有金額上限
→ jejeyu: 現在有健保，還要保兩張，自費住院醫藥才可以cover
推 jejeyu: 你簽切結也就是再賠個幾次，以後也不賠。評議中心告上去，
→ jejeyu: 輸了也就是再虧兩三次藥錢。好好想想。
→ beriaura: 1.是否必須是醫師判斷
→ beriaura: 2.切結書簽了也不等於一定成立
→ ac0963369126: １０３年度北保險小字第１２號
→ ac0963369126: 小弟個人偏向拿到該拿的保險金
→ ac0963369126: 希望有板友能好心教導你拿到保險金
→ ac0963369126: 預祝戰勝病魔
→ DEAMING: 感謝以上留言及特別來信的各位，真的好感動！
→ DEAMING: 現在看來似乎是繼續走評議對我比較有利，即便輸了，
→ DEAMING: 仍可以拿回自費的65%，而往後仍可繼續申請，對吧！？
→ DEAMING: 仍可以拿回自費的65%，而往後仍可繼續申請，對吧！？
→ mcintyre: 三個險種條款內容不同處理方式也不同
→ mcintyre: 只是非必要性住院(主治醫生認定)本就可不賠
→ Acction: 想請問像這樣自費化療的藥物是實支實付醫療的雜費可賠嗎?