[心得] 大樹理賠科都是很NICE的，這其中一定有什麼誤會

[Apin (幸福便當及小妞妞)]

個人心得分享  最近跟國泰人壽的交手經驗
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我有張國泰的舊有保單
有附掛定期醫療險  理賠日額跟手術（含門診手術）

一個多月前
手指有顆血管瘤，去皮膚科接受了切除手術
術後當然是去申請診斷書，以申請理賠

診斷中文病名為「化膿性肉芽腫」（pyogenic granuloma）
但其實「化膿性肉芽腫」並不是一種「肉芽腫」（granuloma）
而是一種血管瘤（hemangioma）
只是在皮膚科的習慣用法，還是都這麼稱呼

我拿到的診斷書，一如預期，就是寫著「化膿性肉芽腫」
對我而言沒差，在我自己的醫療知識中，它就是血管瘤
對照條文，就是申請等級二的手術理賠

就是因為擔心國泰的理賠科不懂
所以在申請單上我還特別寫上，這是等級二的手術，符合哪一條條文
預期，配合上連續三年沒有理賠的加成（20%）
理論上應該是 4500 x 1.2 = 5400 大洋的理賠

一週後，簿子裡入了一筆2250，
換算起來，是等級一 1875x1.2 的理賠

打電話去理賠科，理賠科堅持那是等級一
對方就是咬著「你這是肉芽腫，肉芽腫是肉芽腫，腫瘤是腫瘤」
我跟她解釋了，
「我都已經好心提醒你們，那符合哪條等級二的條文了」
「你們理賠科遇到醫學名詞不懂沒有關係，我可以提供給妳查」
我直接逐字、逐音地拼字（英文學名），把上述的英文單字都提供給理賠科的小姐
請對方自己去查
「看是要google還是Wiki，還是直接去向貴公司簽約的醫師請求判斷都可以」
我非常的堅持「化膿性肉芽腫自始即為血管瘤的一種」

又隔一段時間，國泰理賠科回電，說是「我們醫師有判斷說是等級一」
我直接反問，「你們真的有去查嗎？」「你有提供給你們醫師知道這件事嗎？」
對方還是一樣鬼打牆，只是話語中漏了餡 - 根本連查都沒有查！
因為該小姐根本連單字都忘了，甚至一度否認我給過她那些單字
（醫學名詞不知道沒關係，但是呼嚨保戶在先、自以為是的判斷在後，就很不應該）
對方仍一直鬼打牆說「你這個肉芽腫就不是腫瘤啊！」「我們醫師說過肉芽腫是等級一」
「如果是血管瘤就是等級二」

直接逼問她
「憑什麼你們判定血管瘤算腫瘤，肉芽腫不算腫瘤？」
「又憑什麼明明就是血管瘤的化膿性肉芽腫，你們堅持不是？」
還是鬼打牆......

我說，我還可以提醫學文獻來證實這件事
對方還是鬼打牆
「你要拿有寫 腫瘤 二個字的診斷書或是病理報告才有理賠啊」

（中間還有一段爭執，
  理賠科的小姐堅持是他們公司有「融通」「血管瘤」視為「腫瘤」的一種
  平常應該要跟條文一樣才有理賠
  我反問「要跟條文一模一樣？那縫合呢？縫合10公分以下是等級一，
          如果我寫縫合八公分，有理賠嗎？」
  該小姐根本無法回答，還是那句「你要有寫腫瘤我們就理賠啊」）

鬼打牆很久，到最後我直接逼問她
「那如果我新拿一張診斷書，上面有血管瘤三個字，你們理賠嗎？」
對方終於鬆口說會理賠
「那我增加的車馬費就不算了，掛號費跟新開診斷書費，貴公司要承擔嗎？」
只得到這句「你先拿來，我們會看看啊！」
「如果我新拿的診斷書寫著血管瘤三個字，你要幫我出診斷書費嗎？」
依舊「你先拿來我們看看啊！」


輕而易舉的
我拿到了一張診斷書
病名為「化膿性肉芽腫（微血管血管瘤）」
因為我是院內員工，又僅單開診斷書不就診，又是術後回診，所以只多付了50元診斷書費

但是...他X的，這就是你大樹人壽該付的錢！就算只有50元~
拿著診斷書，自己打了張幾個字的簡單聲明書，
聲明因為國泰人壽理賠科的錯誤判斷（無能？）（或該說是...擋理賠很有功能？）
因此，該由國泰人壽自行承擔這筆費用


一週後，(5400-2250)+50 = 3200 就下來了


連我自己是醫療界工作人員，很清楚自己是什麼診斷
連我自己最近研究多家保險公司條款這麼久，很清楚符合哪條條文，
    遇到這種事還是鬼打牆很久
連5400這種小錢的理賠也這麼機車
連保戶都可以呼嚨，說會去查，事後卻否認保戶有提供過該單字


那......一般沒那麼斤斤計較的保戶的權益呢？

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       生氣就是拿別人的過錯來懲罰自己
       抱怨就是無法適切地表達出自己
       知足  感恩  善解  包容
       微笑是最好的化妝品

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 59.121.33.133
推 pheonix:GJ
推 wishing8888:不推不行 XDDDDDDDDDDD
推 Showyow:推鬼擋牆     XDDDDDDDDDDD
推 yinson:專業!! good
→ fdsa999777:水啦 保險公司就是這樣子 就可憐了一般保戶
推 falseshelter:專業！
→ baccat:辛苦了  囧
推 yinson:一般人(例如我)根本就搞不清楚  肯定接受理賠2250  .__.
推 rsy:專業推!!!!!!
→ amateratha:原po的業務員該不會早就陣亡了吧？
推 freeread:哈哈
→ jameshcm:我比較好奇這個手術健保給付比例大概多少？還是全自費？
                               健保給付   自付金額
藥費                               19點
手術費                           2257點
檢查檢驗費(按：即病理切片報告)   1741點
診察費                            222點
藥事服務費                         47點
基本部分負擔（代收）                         288元
          (按：即醫院代健保局收)
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PS: 健保給付醫院(若有給付，沒有跟某理賠科一樣很機車的東折西扣)
    一點約 0.8-0.9元
    此外，醫院代收的288元，屆時醫院自己可留不下288元整

推 JackDou:XDDDDDDDDDDDD
推 oca:噗 XDDD
推 bobpighome:推專業
推 yunboy:保戶真的要慎選保險公司一般人根本經不起保險公司"搞"
※ 編輯: Apin            來自: 59.121.33.121        (06/12 13:58)
→ jameshcm:感謝原PO解答~ 本來以為目前1點就是給付1元
健保局沒跟民眾說的事情可多著~
e.g. 如果健保局願意給付病人住院  誰想趕病人出院？
     只會一面對民眾說「我們都有給付啊！」
     一面不合理核刪住院費用
     讓醫療人員自己去跟病患與家屬討價還價......Orz
     （病患：我買了終身醫療  卻只住了三天......orz）
※ 編輯: Apin            來自: 59.121.33.121        (06/12 15:05)
→ jameshcm:這又延伸另一個問題:如果病患本身有投保高額度的病房日額
→ jameshcm:是否可以增加自付額(減少健保給付)的方式來增加住院天數
→ jameshcm:這樣對健保局,醫院,病人本身都好...但是對保險公司不好XD
→ jameshcm:當然"明的"不可能可以這樣搞; 不知道"暗的"是否有技巧?
→ taikouhncheu:理賠科的素質...恩... 你我皆知  不過他們是真的不懂
→ taikouhncheu:那些醫學上的專業知識...他們只會跟你玩文字遊戲~ ~"
→ taikouhncheu:所以才會為限鬼打牆~  XD
→ taikouhncheu:        無
推 younglad:啊，我同學最近去大樹當理賠...
推 wories:根本不需要融通 血管瘤本來就是良性腫瘤的一種 因為腫瘤指
→ wories:的是不需要外在刺激就會自行增生的組織學變化 另外肉芽腫是
→ wories:一種reactive change, 因外在環境刺激所長出來的 故不屬於
→ wories:腫瘤 另外化膿性肉芽腫是以前錯誤命名 實際上確實是血管瘤
→ wories:既不會化膿也不是肉芽腫 不過這點不要說是保險公司理賠人員
→ wories:我想醫療人員也不是每個人都知道這些