前言：
翻開報紙，常常可以看到消費者與保險公司，又因為保險糾紛而訴諸公堂，
曾聽過人說：「保險公司承保時包山包海，但是一遇理賠時卻移山倒海。」
或許你相信以上的觀點，這而也是保險公司給普羅大眾印象差的因素之一。
但是，事實上真是如此嗎？
有人說：「法律是保護懂法律的人。」
相同的，保險保障的是懂得自身權益的人，
如果你的保險業務員夠專業也很熱心，那麼恭喜你有一名好的保險顧問。
有的保險業務員很盡責，在發生不幸的時刻時會極力為客戶爭取該有的理賠。
但是，如果你的保單是孤兒，你願不願意多花點時間懂一下保險理賠呢？
下面的案例是版主這個月的親身經歷，讓我感觸很深，也加深我對國泰的信任。
案例經過：
版主的一名團體保險客戶，去年12月間因為乳癌而住進和信治癌中心，
並進行切除手術。今年一月間，我順利為客戶申請到一共36萬的保險理賠。
在客戶發病之前我與此客戶並不相識，但因為之後版主經常的拜訪，
彼此的觀念想法也雷同，所以我跟該客戶彼此保持還不錯的關係。
（至少我一直這麼認為。）
今年二月間，客戶因為切除部位發生了積水，而再度進入手術房進行引流手術。
今年四月，客戶申請第二次保險理賠。
保戶提供的醫生診斷證明書大概如此寫的：
「患者於.....赴院門診共12次，2/19日住院手術，2月20日出院，
2/13日X光檢查 2/15抽血檢查 (以下空白) 」
該份保險的癌症保險內容為：
癌症身故：30萬
初次罹癌：3萬（限一次）
癌症手術：3萬
癌症住院：2000/天
在家療養：1000/天 （天數同上，故住院一天理賠3000元）
門診：1000/日
所以依照保險內容，理賠金應為 12X1000 + 2X3000 + 30000 ＝ 48000元
(門診) (住院) (手術)
但實際上理賠金下來時只有18000元，因為診斷書上僅書「住院手術」四字，
無法清楚說明手術內容，公司理賠部門要求保戶提供另診斷證明書以為憑斷。
我把相同的訊息傳遞給保戶，該保戶冷冷的說：
「相同的診斷證明書，南山二話不說馬上就賠，為何你們國泰不賠？」
並拒絕提供新的診斷證明書，並說：「我放棄這部分的理賠。」
糾紛自此開始。
--
版主曰：有這麼嚴重嗎？
需補診斷證明跟拒賠有很大的差別。
--
曾經，我傾聽春日的小溪，
融自冰雪，琮的聲音，
一種若遠若近的，靜好的距離，
如今，我等待夏天赤著腳走來，
坦率熱烈，一派歡欣，
見證了生命可以這樣自在。
--
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作者: lane (胖就不是人喔!) 看板: Insurance
標題: Re: 保險小故事--關於保險理賠
時間: Thu Apr 22 20:55:18 2004
處理經過：
雖然保戶嘴裡說放棄權益，但事實上我可以從他的口中聽出不滿與不解。
即便客戶因此而遷怒於我；即便該名客戶只是團體保險的客戶，
即便版主並沒有從服務的過程中可得到任何的業績與佣金的利益，
但版主也不會因此而漠視保戶該有的權益，接下來是幫客戶爭取理賠的經過。
回公司後，我與公司的理賠部門討論，歸納出兩個方向：
1.詢問南山手術理賠的依據。
2.赴和信治癌中心調查病例，以確定所施行的手術為何。
歸納出兩點後，打了電話給客戶，
但客戶依舊不願接受，並草草結束與我的對話。
--但電話只是告知的動作，因為保戶於申請理賠時已經填寫同意查詢聲明書，
保險公司有權向醫院調查病例。
結果：南山理賠部門表示，該保戶於申請理賠時有提供X片作為輔助，
並據此作為手術部分必要施行之依據。（國泰並沒接到X片）
醫調結果：事關保戶隱私，所以不便透露。
得到結果之後，保戶手術部分之理賠金三萬元，已於昨日開立支票。
討論：
這件事讓我感慨很深的是：
一般的消費者只單純的以是否理賠來憑斷保險公司的好壞，
但卻常忽略了身為申請理賠者所應盡的告知義務，
也許只是因為單純不懂，但卻凸顯一般民眾法律素養之不足。
糾紛常常肇因於彼此資訊的不對等，
如果消費者或者業務員能更懂得保險內容與理賠的流程
應該能更有效的降低保險糾紛的出現。
PS：國泰的文化屬於保守穩健的公司（難怪賺大錢），
對於保險法令與規定的遵守大概沒幾家公司能比，
舉例去年SARS期間，連新進同仁上課訓練也要戴口罩，
又 財政部關切無上限之終身醫療險，國泰隨即停賣，
由一些小地方即可看出國泰的行事風格。
所以在此案例中，
國泰堅持必須有其他佐證才能理賠手術部分之保險金，
因單純「住院手術」無法說明保戶施行了何種手術以及部位，
每一件醫療保險的理賠都必須要有醫師的背書才能理賠，
雖然只是三萬元，也許以國泰來說當作公關費也顯便宜。
但保險理賠的把關，代表了更多幸福保戶的希望所在，
爛賠亂賠，只會造成保費的上漲。
以上說得很理性，但是我想在病痛中的保戶應該聽不進去，
所以每年大概還是有千分之五的保險理賠申訴率。
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融自冰雪，琮的聲音，
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