HMO：管理式醫療保險
文／記者 陳良玨 世界新聞網 北美華人社區新聞
December 26, 2010 06:00 AM

「管理式醫療保險」全名為「Health Maintenance Organization」，簡稱「HMO」，為美
國醫療保險管理形式之一，以合約的模式簽署醫院、醫師、保健組織和供應商，形成內部
網絡。

「HMO」提供受保病患基本的醫療計畫，包括門診看病、急診室、拿藥、疾病治療、檢驗
等，並要求門診需先看初級保健醫師（primary care physician, PCP），如家庭科、內
科、小兒科或全科醫師，才能轉介其他專科醫師。

若企業提供「HMO」醫療保險，員工僅能選擇網絡內醫師，多半醫療項目可獲得100%給付
，沒有自付額（deductible）。

由於團體醫療保險費較低，較受中小型企業青睞，但醫療計畫中，往往不包含預防性服務
，如預防注射、健康嬰兒檢查、乳房X光攝影或體檢。

話雖如此，「HMO」醫療保險十分適合罹患糖尿病、哮喘、心血管疾病等慢性病者，因為
門診次數較多，可省下不少共付額（copayment）和自付額。民眾可挑選品質較優的醫師
，再來找尋其服務的網路醫療保險公司，或請醫療保險經紀人推薦。

此外，醫院和醫師則是依照病人拜訪次數計費，而非以醫師工作量和醫院實際支出支付，
以便監管。優點是，接受HMO的醫院和開業醫師較會控制醫療預算、設備和藥品使用，節
省成本，以獲得利潤。

缺點則是服務品質可能不如其他醫療網路計畫，但可減少不必要的醫療浪費，更直接影響
政府保險支出。知名醫療保險公司有凱撒醫療網（Kaiser Permanent）、Aetna 等。

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PPO可自選醫院和醫師
文／記者 陳良玨 世界新聞網 北美華人社區新聞
December 26, 2010 06:00 AM

醫療網路計畫全名為「Preferred Provider Organization」，簡稱「PPO」，由第三方管
理者以降低利率和開銷的方式，提供美國民眾醫療保險服務。除了基本醫療計畫，還可自
行看專科醫師，無需初級保健醫師轉介。

「PPO」和「HMO」最大的不同是，「PPO」受保者可自選醫院和醫師，不論網路內外與否
，遇到狀況可直接找醫師，不用耗費時間查詢。

不過，由於團體醫療保險費用較高，一般公司會提供「HMO」醫療保險，再讓員工選擇是
否要自付10%至15%保費，改換「PPO」，而部分公司則採納「PPO」和「HMO」的結合獨家
計畫 （exclusive provider organization, EPO ）。

「PPO」醫療保險是由保險公司、醫院和醫師相互協商後，以彼此認同的互惠價格支付，
有時醫療人員能爭取更多利潤，常發生不必要的檢查和醫療器材使用項目，造成醫療浪費
。

此外，「PPO」受保者需於第一次門診繳納共付額（copayment），而多數提供「PPO」服
務的醫療網，也分內外網路，若非網路內醫師，還得額外支付 10%至20%的自付額（
deductible）。知名醫療保險公司有Beech Street PPO 、Blue Cross Blue Shield PPO
。

40歲以下身體健康的青年、孕婦和幼童，建議購買共付額較高的「PPO」保險，不僅選擇
醫師上有較高的自由度，還可任意更換其他醫院和專科醫師。

為能結合「HMO」和「PPO」長處，目前「定點服務計畫」（Point of Service, POS）也
十分受到民眾歡迎。只要投保者願意支付10%至15%保費和30%醫療費，仍可自由選擇醫師
，目前全國提供HMO醫療保險機構中，幾乎都有該項服務。

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