推 odysseyelf:愷愔居然是在這種狀況下上了本板板面... 12/28 01:10
推 Yetis:你可以叫他來看XDD 12/28 01:20
推 jaterMOUNT:如果能整理出重點最好了 12/28 10:21
推 jaterMOUNT:檢討寫得很棒! 12/28 11:55
推 odysseyelf:請簡介其內容 12/28 13:55
<<南湖山難檢討報告書>>
88年7月6日保育社私人活動隊伍一行11人自南湖圈谷出發，預定於當日下達雲陵，
隊員:男6女5
領隊陳世楠(簡稱:領)，
隊員許皓捷、曹榮明、沈聖峰、沈元祥、吳毓珮、陳怡潔(傷者，簡稱A)、
胡正榮、林愷愔、柯宇芳、康涵琇。
<7月6日>
09：30 離開南湖圈谷
11：00 經五岩峰最後一峰時，A於橫渡山壁時，因所抓片岩鬆動而墜落自高度約5-6公尺
墜下。
剛跌下時A情緒不穩定，一直喊痛。
待其情緒安穩後，其他隊員用睡袋、睡墊及羽毛衣為之調整比較舒服的姿勢，並做保暖。
毓珮為A檢查傷勢：初步判定脊椎應該沒有受傷，髖骨、右胸肋骨可能因受到撞擊，
最為疼痛，右手肘有擦傷，檢查後為上述患部擦舒緩運動酸痛的藥膏。
第一次求救
(領)打手機給佑群，希望能由山下組一支救難隊上來，但未交代傷者情況即斷訊。
12：00 由於初步判斷A的脊椎應未受傷，在大家的撐護下，A尚能走上一兩步。
A的右腳踝疼痛，為之擦舒緩疼痛的藥膏。
由於到審馬陣山屋較為安全，因此決定由皓捷、毓珮攙扶著A走到審馬陣，
拆隊至審馬陣
而其他7人分攤3人的東西，先趕至審馬陣山屋準備因應事宜。
榮明留下背有帳篷、瓦斯、爐頭等東西隨行，以備可以隨時迫降。
12：15 A走了幾步後，一直覺得很冷、手沒有知覺，但皓捷摸A的手卻是溫的，怕有失溫
之虞，所以煮薑湯幫A保暖，A服用消炎片、胃藥及普拿疼。
14：00 A等4人於南湖北山附近搭營，休息至15：30。A無法躺下休息只能以物墊背，
中間曾咳一次血塊，而後即不再有此情形出現，但呼吸仍很急促， 懷疑有氣胸（或血胸）狀況。
14：30 天候狀況只有小雨，所以A和皓捷繼續走，留榮明拔營。
14：40 先行7人抵達審馬陣，山屋中沒有其他登山客。
15：00 台大登山社的隊伍抵達審馬陣，遂尋求山社之協助。
16：00 (領)與聖峰恐山上4人找不到下切山屋的路，帶著山社的無線電回頭與之會合，
並沿途綁睡墊割成的布條做標誌以利認路。
留守山屋的5人整理東西，取水、濾水與溫睡袋，並吃了些泡麵，煮
熱奶茶等候。
16：30 A等人與世楠等人會合，並以無線電與登山社保持聯絡。
18：00 抵達綁布條的下切處，但因A體力透支，由世楠(領)、皓捷、榮明3人
輪流抱一段、走一段。登山社的人幫忙煮、送薑湯，予以協助。
19：00 所有人員抵達山屋
山社送來豐盛的晚餐，讓我們在手忙腳亂之餘，倍感溫暖。
A只喝了一點酸梅湯和吃了一點冬粉，進食量甚少，意識清楚，但
持續地咳痰，且覺得頭暈、想吐、疑似發燒。服用Aspirin 325 mg兩
顆與消炎藥，脈搏80/min、呼吸36/min。
（與醫生取得聯繫後指示我們每隔一小時記錄脈搏、呼吸）
20：00 世楠和榮明在山屋外打電話與山下聯絡。世楠怕有氣胸狀況，有向山
下說明疑慮。教官通知家屬，家屬相當緊張，並告知要跟山下說嚴重
一點，才會盡快處理。
之後聯絡醫師所說的一些注意事項：
1.服用熱鹽水（但不過鹹)
2.不宜搬運，恐有氣胸，希望由直昇機搬運傷者。
世楠後來於24：00左右，跟山下說明傷者的情況是：呼吸急促、頭暈
、嘴唇發紫、有點缺氧。
由於皓捷、聖峰、毓珮整夜照顧A，而世楠、榮明二人一夜聯絡未
眠，故決定第二天拆隊。因為元祥曾經爬過南湖，應該清楚路況，決定分為兩隊
(留):領隊 皓捷、聖峰、毓珮 榮明 傷者 等6人 較疲累者
(先下)其餘5人
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<7月7日>
04：00 山下說直昇機要飛，需要生火，世楠請山社的人一起幫忙生火，因為木
材太濕一直沒辦法生起來，但有用睡墊做了一個對空標。
04：50 聽到直昇機盤旋的聲音，但霧太濃，直昇機無法確定位置，因而折返。
07：20 五人出發先行下山。
早上世楠和皓呆，在山屋外等直昇機，其他人因為一夜未眠，所以在屋
內休息，且霧一直很濃，只能休息等待。 登山社留下嘉穎和逸文幫忙。
一行人待在山屋期待天氣放晴，將希望寄託在每天傍晚時的放晴機會。
16：00 霧有散開一下，世楠請海鷗飛，但是他們表示需要50分鐘的時間準備，
而天氣一下子又轉差了，所以直昇機又沒飛。
16：00 前梨山消防隊告知已經上山，希望能搬動人員至雲陵與他們會合，
但考慮到：1.人員(我們自己的男生)並沒有能力搬動A。
2直昇機沒有辦法停在雲陵；所以決定留在原地不動以
爭取搭直昇機的最後一點機會。
16：50 神鷹搜救隊到達，怡潔狀況良好，但仍有頭暈現象。
17：30 先行5人抵達思源啞口
第二次拆隊
18：20 做簡易擔架，打算連夜送A下山。毓珮、聖峰和榮明隨行。
皓捷和世楠因為已經一天一夜沒有休息，體力不支，所以決定兩人在
審馬陣多待一天，隔天再走，第二次拆隊。
22：30 救援隊一行抵達雲陵，但因電池耗盡，只好等山下支援電池，並做休
息。
<7月8日>
03：00 山下支援者送電池上來時，只剩一個頭燈有電，一行人決定早上再離
開雲陵。
（怡潔脈搏80多/min，呼吸30/min）
06：20 離開雲陵，此時山上的救難人員有神鷹搜救隊、梨山義消、山親等。
交替背負擔架，行進速度與常人相似，一切順利。
07：10 皓捷與世楠二人從審馬陣出發
10：00 於多加屯山和兩名榮總醫師會合，醫師檢查怡潔的傷勢，確定無大礙
，並換固定受傷腳踝的方式。
11：40 皓捷與世楠抵達登山口，與救難隊會合。
12：30 怡潔腳痛難忍，請醫師回頭幫其打止痛針。除此之外，怡潔狀況良好。
14：30 所有人員抵達思源啞口，山下已有大批記者等候。
和洪韶瑩、劉彥廷會面，大家於吃了一些東西後，接著到警局做筆錄。
15：00 怡潔送上救護車往台北榮總，毓珮隨行，因而未完成筆錄。
之後4名男生留下做筆錄，由台大駱教官及郭教官協助處理相關事宜。
結束後各自回家。
18：20 救護車抵達台北榮總，怡潔照X光檢查，無骨折現象。
於7月9日中午轉入一般病房，7月11日出院。
自7月6日中午世楠與佑群聯絡，一直設法聯絡韶瑩到18：00，之後留守中心轉至陳永
龍家(以下省稱老龍)。
以下為山下留守的留守日誌
<88年七月六日>
約12:00 聯絡佑群
14:00 聯絡老龍(經由黃儀芬：雪球)
17:40 再次聯絡老龍
約19:30 世楠打電話至佑群實驗室 確知傷處:右胸、骨盤、腳踝
19:40 與榮總高偉峰醫師聯絡(雪球朋友)，建議宜量脈搏、呼吸
21:20 蘇文政教導應該處理及注意事項(怕內出血引發血壓下降及休克)
(怡潔脈搏及呼吸:80多下/36次/分---110多下/42次/分)
22:00 聯絡上留守員韶瑩，請她攜帶上山資料及行程，由佑群載至老龍家
23:20 聯絡上台大教官室處理
<七月七日>
01:50 吳教官說海鷗將於4:00出發
02:20 和怡潔雙親聯絡上
世楠來電說明狀況；怡潔情況穩定
04:10 梨山消防隊來電說當地天氣不佳，如果海鷗不能飛，須以人力去揹
04:30 吳教官確定海鷗4:44起飛
05:40 林教官來電說直昇機已飛去
05:50 吳教官及梨山消防隊說:直昇機周圍能見度低，折返台北待命
06:00 和山上確定狀況
07:30 和山上再度聯絡 沈元祥帶四女生(正榮、愷愔、宇芳、涵琇)下山
08:15 梨山及教官室確定12名義消搜救隊已上山 一山青待命等待直昇機(等天候是否變
佳)
08:30 聯絡上榮總高偉峰醫師帶急救器材前去支援，作下山急救之備
08:50 考慮是否聯絡德安航空(學校與家人溝通中) 確認!
09:30 開始接洽德安航空
09:40 德安航空張先生表示，大概只有海鷗與他們有能力去那，但他們8萬元/1hr，所以
一趟可能會花近20萬元;另外，他們聯絡飛行教官研判狀況(天候及其他)張先生建議
儘可能加強與海鷗聯絡，最好由海鷗出動搜救
10:00 林怡忠教官表示他們已盡力聯絡海鷗了 林初佐教官表示會再聯絡，
最晚11:00左右作決定
10:20 德安航空從台北飛要14:00後才有飛機，需有stand by
11:45 搜救隊應到多加屯山 怡潔家人決定不請民航(天氣不佳)
12:40 高偉峰醫師出發往武陵，希望有救援與stand by
13:00 世楠來電，仍原地待援，天氣霧重 (怡潔脈搏與呼吸:90下/30次/分)
13:30 通知爬山人員的家長延遲一天下山並報平安
15:20 韶瑩與彥廷開車往思源，怡潔家人亦趕往思源
16:20 世楠來電說上面天空雲開了，也call梨山及林教官
16:45 梨山稱二名義消已到山屋，怡潔在睡覺 傳地圖給林教官
16:55 高偉峰醫師抵達梨山衛生所，並請雙方(梨消/高醫師)聯絡對方
**時時確定各方人馬知道最新動態與全貌
17:40 世楠來電說擔架已作差不多 世楠、皓捷、榮明將留下待明天再下山，毓珮與聖峰
將隨搜救隊送怡潔下山
17:45 回報林教官，和梨消確定
18:05 高醫師仍在衛生所，時梨山毛毛雨
18:55 世楠來電說16:00搜救隊已下山，榮明亦隨搜救隊下山，留世楠與皓捷二
人隔日下山
18:40 梨消確定人已於18:15下送，給他們高醫師手機號碼
(第一批14人在上頭，第二、三批接駁者約20餘名義消、義警、山青)
蘇文政/林教官亦來電關心狀況
19:50 韶瑩、彥廷抵達勝光派出所，另五名先下山隊員(元祥、正榮、愷愔、宇芳、涵琇)
亦於此 (已回報林教官)
21:00 韶瑩回報，租車已先送元祥等五人北返，高醫師已到勝光派出所
21:30 梨消回報，傷患已下至雲陵，狀況良好；但電池不夠，在那等第二批接駁人員
21:45 梨消回報高醫師隨二、三批搜救人員入山，已至登山口附近，應不隨過去 (每批
15-
16人)
22:05 林怡忠教官打電話來找佑群，表示關心
22:10 韶瑩回報，陸/郭教官已到勝光派出所
22:20 彥廷回報，第二批21點多才剛由思源進去
22:50 榮明回報，他們剛下到雲稜(從早上6點多-剛剛) 怡潔狀況還好，待會兒回報身體
狀況
23:10 怡潔的脈搏及呼吸:90下/30次/分，狀況穩定，等待支援隊上來
如果到多加屯山手機能通時，再聯絡
<七月八日>
01:20 打電話給勝光及郭教官(9點多第二批上去的人尚未到雲稜)
01:30 愷愔來電說:五人已平安回到台北，各自回家 代回報勝光及林教官
03:20 打電話給勝光，第三批未有到雲稜之回應，只知已過多加屯
06:15 第三批無功而返，只送醫師繼續往前 人員已離開雲稜下送(call勝光)
06:25 韶瑩來電說雲稜的剛剛才下送，勝光派出所那兒記者一堆
06:45 世楠來電，他和皓捷正要下山
08:30 韶瑩來電報告情況，如前
11:10 彥廷來電，一醫師已於多加屯附近遇搜救隊，檢視怡潔，除有骨折(?)外，狀況良
好
13:05 打電話給勝光，估計約再半小時左右可到思源土亞口
13:40 打電話給高醫師，正在傷患旁，人員已在710林道，約再1-2公里左右才到有車處
高醫師初診:頸部痠，但似無傷及神經，脊椎痠，胸部已不痛，呼吸較正常了，骨
盆大致完好，腳踝扭踝疼痛，已打止痛針，至於細部是否骨折等狀況，要照X光才能
確定。 整體而言，傷勢穩定無生命之虞
14:10 榮明來電，說世楠、皓捷已於登山口追上他們，大家狀況良好
全部人員都快到思源了。怡潔應正在上救護車
14:50 韶瑩來電，所有人均已下抵勝光派出所作筆錄，而後今晚均能安抵台北
怡潔及其父親已搭救護車直送台北榮總
15:00 發佈山難解除消息
<檢討>
1. 山上藥品及高山醫學知識：
檢討書中表示:
如果當時醫師知道我們有這些藥，給怡潔服用，怡潔嘔吐，呼吸急促，
心跳加速等症狀都可以解除！
→可能高山症，但亦表示隊員們對於醫藥包內的藥並不知曉，這部分有改善空間。
A.隊伍向外聯絡時應告知隊上所擁有的藥物資源，
雖然隊伍裡面有丹木斯，但因為傷者有其他狀況，在有通訊的情況下，應詢問醫生給藥。
如:其實傷者不是氣胸,咳血,這裡應該是輕微血胸....
服用消炎片是對的,但這只是剛好藥物沒有副作用，在通訊允許的情況之下，
詢問醫生還是比較好的。
B.通報時應給于症狀的描述而非自己判斷的疾病名稱，以免造成山下判斷錯誤
2. 聯絡的時間與通報內容：
7/6早上11：00知道出事，但到晚上20：00山下留守才瞭解真正情況
→通報資訊不確實，更有可能造成山下留守的恐慌
應該告知：
1.當時狀況，並及時通報，包括傷患的情形記錄等等。
2.留守應該要有即時通訊系統(如手機)，且要有此次的名單，行程，地圖等等。
→這點社上已有規定
3.應該要快點決定如何拆隊，考量為何，並應注意隊員的穩定程度，避免造成二次山難。
像讓一個男生帶四個女生，本身就十分危險。
領隊打第一通電話是因為想讓山下的人能夠盡快去找人組成救難隊。但因為直昇機一
定要所有狀況明朗才會飛行，而這次山下一直到6日當晚11點才有明確的訊息，
在狀況的應變與時間上應要準確，且對傷患的狀況記錄應當小心、詳盡。
3. 拆隊的考量：
拆成兩隊的原因是因為其他人留在山上並沒有幫助，而且原本我們跟司機就約定那天
下山，而且隊員中只有愷愔比較不穩定，其他隊員則穩定，元祥走過南湖，對路況瞭解，
而且路線其實大眾化，所以才決定5人先下山。至於在五岩峰下拆隊的考量是因為以為離
審馬陣很近，所以希望一些人先去準備煮薑湯、溫睡袋等等，二來也覺得要先回審馬陣才
安全。
4. 隊員的狀況與溝通：
這次傷者體能狀況差，本不應該進圈谷，且有似高山症的症狀，卻未讓領隊知道。因
此，充分瞭解隊員的體力狀況與溝通，方能適時、適當地調整行程與隊伍結構，避免意外發
生。
→領隊未注意到小細節，且身體不適不應逞強。
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另外幾點補充:
到底我們應不應該這麼相信直升機?
輕裝登頂的迷思:
http://blog.yam.com/wu1283/article/8982721
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