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台大登山社 十文溪山難檢討報告書 2022年5月27日 定稿 摘要 本社「十文溪」隊伍於五月七日至五月八日期間赴臺中市和平區十文溪一帶進行溯溪 訓練過程中一名隊員發生墜落意外，本社遂啟動山難應變機制通報救援單位，然最終隊員 仍不幸身亡；對於這次事件中搜救單位、校方以及各界協力人士提供之協助，本社表達由 衷之感謝。本社已分別於五月十二日及五月廿日晚間召開山難檢討會議，針對本次山難事 件之隊伍行前準備、應變決策及後續教育培訓等方面進行檢討與改進。報告書將從隊伍行 前準備與審核、事發應變與決策、後續預防與再教育等面向撰述，並附上隊伍行程記錄、 山下通聯記錄、山難檢討會議記錄。 綜觀本次登山隊伍之失誤包含以下： 一、隊伍中應對重大決策並無良好討論機制與風氣，致隊伍選擇預定路線之外之高風險 路線 二、隊員並未明確認知自身在隊伍中的定位，致未能積極發揮應有功能或做出超出自身 能力之事情 鑒於以上疏忽，本社決議進行以下改善： 一、加強全體社員山難防治意識，包含隊員內部溝通、行前教育、隊伍審核 二、增加溯溪隊伍之開隊資格限制及審核規定，減少留守人與隊伍風險控管之溝通成本 本社因人員教育不足、山難防治觀念未能普及而未能有效遏止本次事件發生，進而勞 煩社會各界協助及關心。本社當記取此次教訓，於往後登山活動中更加謹慎，期許社員們 在親近自然的同時，仍不忘野外活動的風險，並牢記自己在隊伍中應承擔之相應責任。 山難檢討報告書 1. 十文溪隊伍相關資料 1-1 隊伍資訊 【名 稱】：獵戶溯訓—合流改十文 【日 期】：2022/05/07~05/08，兩天一夜 【分 級】：A級勘查(初級溯溪訓練隊伍) 【交 通】：自駕(三台車) 【留 守 人】：沈威宏 【山難部長】：吳璉昀 【約定山難時間】(遲歸未聯絡則通報)：D2 21:00 【原定路線】(經審隊約定)： D0：台北→八仙山森林遊樂區停車場 C0 D1：C0→十文溪/佳保溪匯流口→掛大石處→8 米雙滑瀑→6 米懸瀑→C1(最遠至上游匯流 口) D2：C1→原路下溯→台北 【撤退與轉進】： 1. D1 15：30 若未全員通過 8 米雙滑瀑，則原路下溯至掛大石處，上切右岸水管路，隔 日從十文溪/佳保溪匯流口旁西南稜尾下切，過溪，回八仙山停車場。C1位置視現場狀 況。 2. D2 08：00 若未全員通過 6 米懸瀑，則上切右岸水管路，從十文溪/佳保溪匯流口旁 西南稜尾下切，過溪，回八仙山停車場。 3. D2 若雨勢過大則上切右岸水管路。視現場對雨量判斷而定，若十文溪/佳保溪匯流口 處無法過溪，則出馬崙山登山口。 (地圖見pdf版本) 1-2 隊伍審核 1-2-1 審核過程 4/30(六) 第一次審隊，路線為合流溪，隊員共 13 人。准予放行。 5/03(二) 因合流溪域天氣預報不佳，與班底討論後希望更改路線為十文溪，隊員改為 11 人(減薛克昭(山難部領隊)、許芷瑄(嚮導)。領隊沈〇〇於留守群組詢問：隊 員無山難部領隊是否可行，山難留守同意。 5/05(四) 第二次審隊，路線為十文溪。去過 2021 年 11 月十文溪隊的王昊謙(該隊領隊 ，嚮導，非本隊隊員)全程參與並從旁補充資訊。准予放行。 5/06(五) 沈〇〇(領隊)於留守群組告知隊員改為 10 人(減詹佳蒨(嚮導))。照常出發。 1-2-2 隊員資歷 註、蔡＊＊、陳〇〇、韓〇〇、呂〇〇去過 2021 年 11 月十文溪溯溪隊，蔡〇〇曾溯十 文溪多次。 姓名 資歷 定位 沈〇〇 山社一 登山1年，社內3隊，無溯溪經驗，初岩plus* 學員 (領隊) 游〇〇 山社二 登山2年，社內9隊，溯溪1次，中岩、雪訓結業 自顧 (輔領) 嚮導 林〇〇 山社一 登山1年，社內5隊，溯溪1次，初岩plus* 學員 高〇〇 山社三 登山3年，社內9隊，無溯溪經驗 學員 嚮導 蔡＊＊ 山社一 登山6年，社內1隊，溯溪1次，中岩、雪訓結業 學員 (罹難者) 吳〇〇 山社四 前清大登山社嚮導(等同台大領隊)，社內5隊，溯溪約30次 強力 ，中岩結業 陳〇〇 OB 登山13年，社內60隊，溯溪8次，中岩結業 顧他 嚮導 韓〇〇 OB 登山5年，社內9隊，溯溪大於20次，初岩 顧他 呂〇〇 OB 登山10年，社內19隊，溯溪8次，中岩結業 顧他 嚮導 蔡〇〇 OB 登山19年，四季溯溪成員，社內162隊，溯溪199次，中岩結業 強力 嚮導 *初岩plus為今年新設課程，內容為先鋒攀登／確保／撤收及系統轉換，室內外課各一天。 1-2-3 裝備清單 【一般裝備清單】 隊伍裝備：8人帳*2、鋸子*1、大鍋*1、中鍋*2、爐頭*3、瓦斯*3、糧食*2(天份)、預備糧 食*1(餐份)、急救包*1、無鎖鉤環*11、繩環(sling)*11、衛星電話*1、無線電 *2、GPS*1 【技術裝備清單】 個人裝備：吊帶*1、岩盔、救生衣、溯溪鞋、下降器*1、自我確保*1、有鎖鉤環*2(不含 自我確保)、普魯士繩*2 隊伍裝備：浮水繩(40+50)、傘袋10m*1、cam*4、tricam*1(set)、岩釘*5(knifeblade*3 、angle*1、arrow*1)、登山快扣(alpine draw)*5 、岩槌*1、nut tool*2、 上升器(jumar)*8、八字環*4 其他未列於表中之裝備（隊員自行攜帶）：7米輔繩1條、有鎖鉤環若干。 2. 事件經過 2-1 事件簡述 5月7日 隊伍沿十文溪上溯至預定營地，因當天學員狀況較差，決定隔日走轉進路線出去。 5月8日 隊伍走轉進路線至預定下切之西南稜時有隊員提議練習垂降，之後全隊朝南方邊坡進行多 繩距垂降，中途時要輕裝探路；在等待其他隊員垂降時，蔡＊＊認為所在中繼平臺有路可 以腰繞或下降，決定輕裝去探，其餘隊員阻止但無效；全隊於不久後的1點20分聽到巨大 落石聲與落水聲，懷疑蔡＊＊墜落；由於地勢阻礙，遂等待全員垂降完成後抽繩、並架繩 垂降至溪底查看，發現蔡＊＊無脈搏、無呼吸，遂開始急救，並於1點54分通報留守人、 119發生山難，因天候關係無法派出直升機，但會派出地面部隊。下午3點51分消防人員接 手急救，下午4點整後送東勢農民醫院。 2-2 詳細記錄 註、完整紀錄見附錄 2-2-1 事發前紀錄 D1(5/7) 0756 八仙山森林遊樂區第二停車場整裝完畢出發 0803 進入天籟步道往南木棧道 0810 匯流口附近跨越欄杆下至溪床 0910 點五層小瀑(約1m、2m、0.5m)，高遶。游〇〇嘗試攻擊，上了第一層後被沖回來， 歸隊 0930 小深潭1.5m瀑與左方大石，沈〇〇過大石時滑倒落水，被沖了一小段約5m，吳〇〇 立刻下背去救援，平安返回 1333 深潭與8m雙滑瀑，蔡＊＊輕裝攻擊，吳〇〇確保，其餘人員重裝推jumar通過深潭後 再推兩段jumar上瀑布。高〇〇、沈〇〇因身體溼嘴唇略微發紫感到寒冷 1458 抵6m瀑，大家在此下大背，休息、在深潭玩水 1625 預定營地，可紮8T*2；這天晚上大家考慮地形及人員狀況，決定隔天走轉進路獵徑 D2(5/8) 0726 營地出發，下小雨 0750 上切到水管路，雨漸停 0807 水管橋，似乎比去年歪 0923 似乎走錯路，地勢變得很陡，蔡〇〇提議乾脆垂降，韓〇〇表示為未審路線反對， 繼續前行 0945 開始沿西南稜下切 0952 簡易流籠平臺 2-2-2 事發經過 (地圖見pdf版本) 0952 簡易流籠平臺 1020 由於時間尚早，蔡〇〇提議於此練習垂降，無人反對，故以40m主繩雙股垂降20m (第一段)至第一平臺(容納2-3人) 1040 蔡〇〇於第一平臺架設50m主繩，雙股垂降25m(第二段)至第二平臺(容納5人) 1130 在等其餘隊員垂降同時游〇〇發現下方13m處有大平臺，遂架設10m傘帶通過下方陡 坡，後續由吳〇〇補上7m輔繩，往下約5m經腰繞路抵達松針大平臺；班底討論後決 定繼續垂降 1217 蔡〇〇以40m連接50m主繩，雙股垂降40m後發現離溪仍有10m，遂推jumar往上10m回 上方大樹平臺(第三平臺，容納10人)，並吹哨告知上方可以垂降 1232 韓〇〇、蔡＊＊垂降至第三平臺 1253 沈〇〇、林〇〇垂降至第三平臺 1315 蔡＊＊起身往平臺另一側的樹叢走去表示要去探路，過1-2分鐘後回頭表示他認為有 路要繼續往前探，在平臺上的蔡〇〇、韓〇〇、沈〇〇、林〇〇等先後出聲阻止、 表示僅剩一個繩距，等大家到齊再一起垂降下去，然蔡＊＊仍自行往下走，此時 蔡〇〇、韓〇〇等班底正在留意上方高〇〇、陳〇〇垂降情況 1320 全隊聽到疑似落石、落水聲，呼喊蔡＊＊無回應，懷疑可能墜落，但兩條主繩仍在 使用中，遂決定等全員完成第三段垂降、回收主繩再下溪查看情況 3. 事件前後相關處理 3-1 山上處理決策 3-1-1 山上處理過程 1320 全隊聽到疑似落石、落水聲，呼喊蔡＊＊無回應，懷疑可能墜落，但兩條主繩仍在 使用中，遂決定等全員完成第三段垂降、回收主繩再下溪查看情況 1346 回收主繩並架好，由蔡〇〇、吳〇〇先行下溪，垂降過程中目視到蔡＊＊躺在溪底 小水潭 1349 蔡〇〇、吳〇〇抵達蔡＊＊身邊並將其移出水潭，目視無呼吸、頸動脈、橈動脈觸 診無脈搏 1354 沈〇〇以電話告知留守人沈威宏發生山難，包含人員、地點等資訊 1357 韓〇〇、陳〇〇抵達溪底，四人合力將其移至乾燥沙洲，並開始CPR；其他隊員陸續 垂降 1402 沈〇〇以電話告知消防局事發位置，消防回覆天候不佳、會派出地面人員 1433 經隊伍討論後派出蔡〇〇、呂〇〇指引救難人員 1515 義消與前往指路的蔡〇〇、呂〇〇於八仙山第一停車場會合 1526 第一位義消抵達事發地點 1551 消防員抵達並接手急救，建立進階呼吸道、接上AED，三次判斷為無心律 1600 後送東勢農民醫院 3-1-2 留守及消防隊通聯紀錄 按、詳細通聯紀錄見附錄 1354 沈〇〇電話通知留守人發生山難，告知蔡＊＊墜落、事發地點、下次通聯時間 1402 沈〇〇電話連絡消防局，告知山難、發生位置(佳保溪及十文溪匯流口上游)以及經 緯度(按、一開始直接讀度分秒，消防隊以十進位理解) 1420 消防局回電詢問經緯度座標是否有誤，再次告知發生位置 1433 經隊伍討論後派出蔡〇〇、呂〇〇指引救難人員 1445 留守人沈威宏回報吳一青醫師建議事項 1454 沈〇〇電話告知傷患狀況、人員已全數完成垂降、原地等待 1530 沈〇〇電話告知第一批義消抵達、傷患資訊 1601 沈〇〇電話告知急救情形、消防隊將背傷患下山，其餘人員隨義消下溯下山 1659 沈〇〇電話告知10分鐘後傷患會上救護車 3-2 山下應變決策 1404 留守人沈威宏及山難部長吳璉昀召開線上領隊會議，轉達傷患情況、目前處理方式 ，並分配聯絡名單，由吳璉昀聯絡校安中心、巫宜謙聯絡社團指導老師、溫凱傑聯 絡傷患家長、洪培芳召集社員前往社辦會合支援，並建立山難事件處理群組 1438 聯絡吳一青醫師，醫師告知目前僅能繼續CPR、腎上腺素可施打但作用不大 1444 告知傷患父母目前傷者狀態、有人員施予CPR，轉知直升機因天候無法出動等資訊 1513 由社員協助連繫其他隊員家長，表示同行隊員發生山難，可能會晚歸 1527 家屬詢問後建議至臺中會合(後續建議開車較方便) 1601 得知消防隊判斷傷患可能無法救回，討論與家屬下次通聯內容 1609 告知家屬傷患將後送東勢農民醫院，考慮家屬交通安危未提及死亡等字眼 1654 巫宜謙聯絡保險，了解後續申請理賠所需資料 1710 吳璉昀聯絡校安中心，了解校方後續可能處置 1746 聯絡課外活動組，告知發生事故 1750 隊伍動向分為：谷關派出所做筆錄、前往東勢農民醫院以及回臺北 1810 洪培芳抵達東勢農民醫院，得知不繼續急救之消息，協助指認遺體身分並提供基本 資料 1819 山谷登山會劉俊傳學長前往醫院支援 1857 山谷登山會賴承佑學長抵達派出所 1936 家屬陸續抵達醫院 2042 遺體由院方載至東勢殯儀館，陳〇〇、洪培芳開車陪同家屬前往 2058 協助家屬訂好東勢住宿 2113 家屬、陳〇〇、洪培芳前往東勢派出所進行筆錄 2212約定隔日與家屬見面時間，事情處理暫告一段落，人員各自回家休息 4. 檢討內容 4-1 隊伍審核 4-1-1 隊員能力之爭議 原先山難部成員對於本隊組成、結構有疑義，認為該隊留守人及山難部長審核有疏失；經 山難部成員投票、討論確認以本隊隊員之能力及路線而言當初審核通過並無疏失，然尤以 本隊無山難部領隊之情況下，留守人及山難部長在告知該隊隊員其角色定位、隊員在隊伍 中應盡之職責上仍有可努力之空間。 4-2 山上決策檢討 4-2-1 多繩距垂降 全員於未知邊坡進行垂降之決策過於草率、未經全體隊員充分討論，也使得後續隊員在心 態上輕忽風險、未能正確評斷地形之風險性，進而未聽隊員之攔阻、選擇自行去探路。在 全體暴露在較高之風險情況下，班底注意能力的緊繃也可能使其無暇顧及學員情況。 4-2-2 隊伍決策形成 隊伍行進中並未有良好討論風氣，在本隊領隊及輔領之經驗不足的情況下，班底也未積極 引導隊伍決策之討論，使得隊伍行進間不少決策皆是以鬆散、默認的方式通過。然而此現 象並非個案，而是社團整體針對隊伍統御討論、行前教育日漸廢弛之縮影。 4-2-3 技術能力之評價 本隊學員雖不少已中級岩訓結業、具備戶外岩場傳統攀登之能力，然而此能力並不能完全 等價應用到溯溪之環境，即使學員具備一定技術能力，在環境截然不同之情況下也仍應先 由溯溪經驗較深之班底評估現場風險並接受其指導，在可控的風險下進行嘗試。 5. 懲處與改善 5-1 隊伍統御及輔領教育 5-1-1 輔領教育之加強 受到近兩年疫情影響、出隊數量受學校防疫政策而銳減的關係，近期開隊領隊及輔領之經 驗往往不足。對於已有當輔領資格但經驗不足者，除呼籲其衡量自身能力、勿勉強答應外 ，往後也可經由山難部、嚮導部設計適合之課程，使其了解應指導新手領隊之全面事項。 5-1-2 非新手之隊員應對 近期擁有自己登山經驗者日漸增加，在加入社團的隊伍時無論是領隊、隊員或山難部皆應 考查其登山資歷及觀念，並可透過要求其出席審隊的方式促進其了解社團山難制度及登山 觀念。 5-1-3 隊伍審核及隊伍成員溝通之加強 審隊時加強詢問新手領隊模擬山難處理、隊伍決策之問題，並且要求在審核前有效匯整隊 員對於行程安排、風險地形之看法，使領隊有效掌握每位隊員之角色定位、風險尺度以及 登山觀念。 5-1-4 隊伍統御能力之傳承 往後可將隊伍風險評估、隊伍溝通模式與事後檢討列入紀錄撰寫事項，由該隊領隊獲得班 底的回饋後撰寫。往後此類檢討或制度化或納入考試皆可，但其本質還是希望引發隊員對 於隊伍統御之經驗交流以及檢討。 5-2 溯溪開隊資格限制及審核機制修改 5-2-1 溯訓隊伍定位之釐清 釐清目前社團對於溯訓隊伍難度之定位，過去溯訓一般定位為體驗性質故訓練內容並不會 太高，此次溯訓因應疫情影響，隊員多為有一定經驗者而能負擔較難之內容。往後溯訓之 定位仍應由技術組在社員大會提出討論，並且設計適合之訓練菜單。 5-2-2 溯溪開隊資格限制 考量到溯溪之環境對新手來說難以想像，比照現行山難細則開隔夜勘查隊者需有經驗者之 規定，投票通過修訂山難細則，增列往後需有出過溯溪隊者才可開溯溪隊之規定，修正後 之條文另行公告。 5-2-3 溯溪隊伍審核機制 考量到目前山難部成員大多溯溪經驗不豐，增修溯溪隊留守得找可信賴之第三人作為審核 人之規定，惟此名單之產生、細則之修訂、緩衝期之設計則需後續山難部及技術組共同商 討。 附錄 隊伍行程紀錄 D1（5/7） 0715 八仙山森林遊樂區購票進入 0724 抵達第二停車場 0756 換裝整裝完畢出發，往西北方沿著車道走 0758 見清風亭指標隨著指標往樓梯下走 0800 八仙山莊 0803 進入天籟步道往南木棧道，山壁在右側溪水則在左邊 0810 匯流口附近跨越欄杆下至溪床 0815 往溪床路途陡峭，全員下切完畢抵達水邊，水量不算多但有點急 0907 左岸一顆大石頭下有縫，可以鑽過去或從上方爬過 0910 點五層小瀑（約1m、2m、0.5m），高遶。游〇〇嘗試攻擊，上了第一層後被沖回來 ，歸隊。 0920 方向轉東南 0930 小深潭1.5m瀑與左方大石，游〇〇從深潭過，多數人從大石通過。高〇〇練習漂過 深潭，因為太冷而放棄。沈〇〇過大石時滑倒落水，被沖了一小段約5m，吳〇〇立 刻下背去救援，平安返回 0947 全員集合，稍微曬太陽休息一下並平復心情 0953 出發 0957 左岸5m大石，蔡＊＊橫渡，其餘人各自揀選好走的路繼續前行 1014 連續瀑潭，左岸高遶 1018 抵2m小瀑，蔡〇〇韓〇〇攻擊，架10米傘帶 1033 全員通過 1035 抵2m瀑布，可以從左岸翻越岩壁但腳點溼滑，韓〇〇人身確保，學員左岸拉繩橫渡 1044 橫渡完成 1100 小休10分鐘 1110 出發 1125 方向轉東 1128 兩大石間的小瀑，腳點在上方懸岩的下面，需把自己推、稱上去，需要一些技巧， 吳〇〇拉輔繩人身確保學員上攀 1140 全員通過 1143 多重瀑潭 1204 午餐 1235 吃完午餐出發 1240 匯流口（右方乾溪溝，有段落差） 1242 深潭，約至蔡〇〇胸口需橫渡從右岸高繞，韓〇〇開10m傘帶確保 1250 急流，蔡＊＊開10m傘帶、吳〇〇開輔繩讓學員推jumar通過 1300 全員通過 1304 連續瀑潭，1m、1m、2m 1320 及胸小深潭+1.5m瀑，蔡＊＊、吳〇〇開10m傘帶，其餘人員拉繩通過 1333 深潭與8m雙滑瀑，蔡＊＊輕裝攻擊，吳〇〇確保，將半條繩收妥以岩釘固定在壁上 ，在滑瀑中間的平台蔡＊＊敲一顆岩釘作為anchor。其餘人員重裝推jumar通過深潭 （路徑上有超過1.5m深的地方）後，再推兩段jumar上瀑布。高〇〇、沈〇〇因身體 溼嘴唇略微發紫感到寒冷 1430 全員除游〇〇撤收外通過第一層瀑布，蔡＊＊協助收拾，其他人先緩慢前進 1440 游〇〇撤收完成，抵達第一層瀑上方 1458 抵6m瀑，大家在此下大背，休息、在深潭玩水並利用空檔討論隔日路線計畫，因走 過下切路的人說快下到溪底那段地形有點陡又有很多有刺植物，蔡〇〇建議那可以 在下切路練習垂降；討論一番後決定明天走轉進路然後到西南稜尾下切處練習垂降 1500 全員兩層過完。在6m瀑下深潭旁拍照，之後從左方走上去（走岩石or大倒木） 在瀑上方大家玩起跳水 1550 出發 1554 頭頂水管橫過溪床 1610 大石沒什麼好手腳點，可以從左側的縫隙脫大背把人塞進去翻過 1617 左岸高繞 1620 開始遇到路條 1625 去年昊謙十文溪隊伍的營地，呂〇〇覺得沒變很多，勉強可紮8T*2；晚上大家討論 隔日路線計畫，有人認為明天可以下溯，有人認為直接走轉進就好了；領隊沈〇〇 考慮地形及今日隊員走得較衰，覺得下溯有點危險，決定隔天走轉進路獵徑，預計 0700出發 D2（5/8） 0726 營地出發，下小雨，大家有點懶懶的不想走 0740 抵6m懸瀑，大家笑說要不要再跳一次，是最後的機會 0750 上切到水管路，雨漸漸的停了 0752 全員上切完畢，但各自從不同路線上去 0755 人員到齊 0756 拉繩（原先即有的童軍繩）陡下，有水管做的梯子 0807 簡陋的水管橋，三根水管當橋面，用鋼筋綁著；橋柱也是水管。繩子晃晃的，要小 心抓 0816 路跡較為不明，最後在石頭上有看見紅色箭頭，往下走 0823 地上鋪滿松針，對溯溪鞋來說略滑 0825 路上考定位 0853 出發 0858 小水管橋 0915 路徑轉西 0923 似乎走錯路，開始變得很陡，蔡〇〇提議是否要乾脆垂降，韓〇〇提出這沒有審過 路線，希望能先切回傳統路，於是繼續跟原訂路線走 0935 轉北，接近下切點附近平臺小休 0945 開始沿西南稜正路下切，高〇〇略偏離本隊後返回 0955 簡易流籠平臺，此流籠架設方式與拖拉系統相似，利用滑輪和拖曳繩可進行兩岸拖 拉，大家在安全範圍內解開拖曳繩模擬操作，之後將拖曳繩綁回樹上回復原狀 1020 離開流籠平臺，由於時間尚早，蔡〇〇提議於此練習垂降，大夥跟領隊似乎也同意 時間還夠，於是蔡〇〇帶著學員們去前方開始架繩與教學，以40m主繩雙股垂降20m （第一段）至第一平臺（容納2-3人），由蔡＊＊撤收 1040 蔡〇〇於第一平臺架設50m主繩，雙股垂降25m（第二段）至第二平臺（容納5人）； 後發現垂降第一段及第二段位在崩溝，時有人會踢落石，植被雜亂 1130 在等其餘隊員垂降時，由於垂降速度偏慢，蔡〇〇提議推jumar回去，此時游〇〇發 現下方13m處有大平臺，遂架設10m傘帶通過下方陡坡，後續由吳〇〇補上7m輔繩， 往下約5m經腰繞路抵達松針大平臺；之後又討論是要腰繞回預訂下切西南稜或繼續 垂降，班底討論後認為在主繩相接情況下還剩一至兩繩距即到溪底，且腰繞路徑不 見得好走，決定繼續垂降；在蔡〇〇垂降時忽然想起來本隊有攜帶兩隻無線電，所 以在第一組人員垂降完成後，上下兩處改以無線電溝通 1217 蔡〇〇以40m連接50m主繩，雙股垂降40m後發現離溪仍有10m，遂推jumar往上10m回 上方大樹平臺（第三平臺，容納10人），並吹哨告知上方可以垂降 1232 韓〇〇、蔡＊＊垂降至第三平臺 1253 沈〇〇、林〇〇垂降至第三平臺 1315 蔡＊＊起身往平臺另一側的樹叢走去表示要去探路，過1-2分鐘後回頭，表示他認為 有路、要繼續往前探，在平臺上的蔡〇〇、韓〇〇、沈〇〇、林〇〇等先後出聲阻 止、表示僅剩一個繩距，等大家到齊再一起垂降下去，應扣好自我確保，然蔡＊＊ 仍自行往下走，此時蔡〇〇、韓〇〇等班底正在留意上方高〇〇、陳〇〇垂降情況 1320 全隊聽到疑似落石、落水聲，呼喊蔡＊＊無回應，懷疑可能墜落，但兩條主繩仍在 使用中，遂決定等全員完成第三段垂降、回收主繩再下溪查看情況；此外隊員討論 決定，在不確定情況下暫不通知留守 1344 撤收主繩之游〇〇完成垂降，其餘人迅速抽繩 1346 蔡〇〇、吳〇〇架設好主繩、開始垂降，過程中目視到蔡＊＊躺在溪底小水潭 1349 蔡〇〇、吳〇〇抵達蔡＊＊身邊，傷者面部朝下，全身泡在水裡，將其移出水潭評 估狀況，目視無呼吸、頸動脈、橈動脈觸診無脈搏，初步目視頭部無明顯外傷、面 部有明顯開放式傷口，嘴巴和鼻腔都是血水，雙眼瞳孔放大，對頭燈光照無反應， 四肢無肌肉張力；第二次檢查脈搏有極為微弱但很迅速的脈搏；此時傷者下肢仍泡 在水中，但兩人無法在確保頸椎狀況下移動傷者 1353 蔡〇〇、吳〇〇以無線電告知蔡＊＊狀況不佳、請其他隊員迅速垂降 1357 韓〇〇、陳〇〇抵達溪底，四人合力將其移至乾燥沙洲，並開始CPR，此時傷者口腔 、鼻出現大量血沫 (pinky froth)，做完一次循環之CPR後，再次檢查脈搏但依然沒 有脈搏，隨後注射 epinephrine (IM，0.5 mg；注射部位為左手 deltoid m.)，接 著恢復 CPR 循環，其他人使用空針吸出口腔內血沫；之後又注射兩次epinephrine (IM，0.5 mg、1mg)，傷者依然無反應；其他隊員陸續垂降至溪底，並輪流做CPR直 到消防人員接手 1402 沈〇〇以電話告知消防局事發位置，消防回覆天候不佳、會派出地面人員 1434 呂〇〇垂降至地面後，隊伍討論派兩位前往引導消防救難人員，與韓〇〇確認聯絡 電話方式，與蔡〇〇重裝前往第一停車場引導消防人員，蔡〇〇先抵達步道上與兩 位八仙山園區人員討論 1500 蔡〇〇下溯回到木棧道終點，八仙山園區人員2人已到，對方告知園區人員會協助引 導警消從第一停車場過來下切處，在此等候消防員即可 1505 蔡〇〇、呂〇〇抵達第一停車場 1510 義消2人抵達木棧道終點，過溪上切探十文溪左岸山路 1520 消防員去電八仙山園區人員，由蔡〇〇說明水路地形及所需攜帶裝備 1526 第一位義消抵達 1530 第二位義消抵達，表示要去引導其他人後折返；消防員6人抵達木棧道終點，一開始 蔡〇〇帶他們走水路，水路不好走，於是依義消建議改走左岸山路，平坦好走許多 1551 蔡〇〇帶消防員抵達，由消防員接手CPR，使用LMA並兩次試圖使用AED，語音指示提 示無心跳、不建議電擊 1600 消防員第三次嘗試使用AED，語音指示再次提示不建議使用AED，消防員告知心電圖 是平的，現場已經沒辦法再進一步處理了，會繼續送往東勢農民醫院 1612 全員收拾完，隨消防員離開 1700 全員抵達天籟步道 山下通聯及應變紀錄 內部通聯紀錄 留守通聯紀錄 時間 通聯方式 人員 通聯內容 1354 電話 沈〇〇 領隊通知留守人發生山難： 、威宏 - 蔡＊＊墜落 - 地點位於匯流口上游， 「北緯24°11.321，東經121°01.092」 - 已經通報119 - 約定10分鐘後通聯 1406 電話 沈〇〇 得知山上情況： 、威宏 - 蔡＊＊墜落落水，過程中聽見撞擊聲。 - 蔡〇〇和吳〇〇將蔡＊＊救上，無明顯外傷，無呼吸，脈 搏微弱，無意識。 回報已經召集山難會議。 1419 電話 沈〇〇 得知山上情況： 、威宏 - 已經做CPR（兩點開始）和打腎上腺素，蔡＊＊仍然沒有脈 搏、呼吸 - 領隊已打給119，分局仍不清楚，無法派直升機，但會派地 面救援 - 隊伍只有領隊（沈〇〇）和輔領（游〇〇）尚未垂降，其 他人都已下瀑布在蔡＊＊身邊。 1438 電話 沈〇〇 留守人撥打給領隊，通聯失敗，簡訊電話皆未回覆 、威宏 1445 簡訊 沈〇〇 留守人撥打給領隊，通聯失敗，以簡訊報告一青學長建議與山 、威宏 下動向，並詢問山上狀況，簡訊內容如下： 吳一青醫師建議： 如果半小時內沒有好轉、CPR跟腎上腺素可能意義都不大了。 目前山下處理： 已經聯絡學校、社師、家長。請你們先待在原地，等119進去 背傷患出來。 我要問： 1. 你們全員目前狀態如何？人員、地形等等。 2. 下一步會做什麼？ 3. 還需要哪些資訊？ 1454 電話 沈〇〇 得知山上情況： 、威宏 - 隊伍狀況： - 人員全數完成垂降、在傷患身邊。 - 蔡〇〇和呂〇〇走轉進路線到，八仙山第一停車場接消防 人員（走路進去距離估測需約一小時）。 - 傷患狀態： - 沒有心跳、沒有呼吸。 - 陳〇〇和吳〇〇對傷患持續施作CPR。 - 隊伍當時在進行150m的多繩距垂降（特別練習用），蔡＊ ＊在垂降最後一繩距時墜落，目測蔡＊＊墜落距離約20- 30m。 註：應為山下紀錄者誤聽誤筆而導致，當時是尚有其他人在垂 倒數第二段，蔡＊＊去探路時出意外的 - 隊伍動向： - 因為垂降處很深，若消防人員抵達，請他們背傷患。 - 其他人員原地等待。 - 其他資訊： - 消防人員幾點到還不知道。 - 下次通聯： - 1530，或消防隊有更新資訊 1502 電話 沈〇〇 得知山上情況： 、威宏 - 蔡〇〇、呂〇〇，前往登山口引領消防隊。 - 其餘人員，包含吳〇〇、陳〇〇，狀態平穩，安全上暫不 需擔心 1530 電話 沈〇〇 得知山上情況： 、威宏 - 救援資訊： - 第一批義消已抵達事發地點、人數不確定。消息來源：領 隊肉眼提供的資訊 - 停車場的蔡〇〇表示消防隊還沒到登山口。 - 傷患資訊： - 已經沒有生命跡象。 - 回報給山上資訊： - 已聯絡家屬。並詢問是否有其他需要聯絡的人員。 - 下次通聯： - 1600或有其他資訊 1601 電話 沈〇〇 得知山上情況： 、威宏 - 6位消防隊，2位義消，有帶擔架。會背傷患下山。 - 隊伍其餘成員會跟隨義消原路下溯出去，路程約30分鐘 - 傷者狀況： - 心電圖已無跡象，去顫器也無效，仍在搶救中。 - 傷者的臉、下頷和膝蓋有外傷，頭部目前看起來沒有，肺 有血水。蔡〇〇與吳〇〇在山上救援時，當時蔡＊＊頭臉 皆在水中，有嗆水的可能 - 蔡＊＊將被送往東勢農民醫院 - 約定下次通聯時間：1630 1632 電話 沈〇〇 得知山上情況： 、威宏 - 傷患仍無生命跡象 - 隊伍再100公尺抵達步道 - 隊伍狀況： - 蔡〇〇、吳〇〇、沈〇〇(領隊)會一同前往醫院（總共三 人） - 其餘隊員尚未到停車場，下次通聯時再聯絡行動狀況 - 全員都走同一路線下山 - 5點或到救護車時會再聯絡 - 陳〇〇的家人她自己也聯絡上了 向山上告知： - 蔡＊＊家屬會前往醫院，培芳也正前往醫院 1659 電話 沈〇〇 得知山上情況： 、威宏 - 已上步道 - 傷患、蔡〇〇會一同上救護車（10分鐘後上救護車） - 吳〇〇、沈〇〇(領隊)自駕前往醫院，沈〇〇手機沒電， 芳姊若要聯絡需聯絡吳〇〇或蔡〇〇 1720 電話 沈〇〇 得知山上情況： 、威宏 - 確認傷患已上救護車 - 其他隊員正在準備上自駕 1722 電話 沈〇〇 得知隊伍情況： 、威宏 - 傷患已上救護車（google map 估計開車需約54分鐘） - 蔡〇〇、韓〇〇開車前往醫院 - 有事聯絡蔡〇〇，蔡〇〇與培芳會抵達醫院 - 吳〇〇、沈〇〇、林〇〇開車前往谷關派出所作筆錄 - 其他人開車回台北 外部通聯紀錄 消防局 時間 通聯方式 人員 通聯內容 5/8(D2) 1402 電話 沈〇〇、 通報經緯度，說明在八仙山森林遊樂區旁的佳保溪與十文溪 消防局 匯流口，往十文溪上游墜落20-30米溪谷沒有呼吸、心跳微 弱，詢問可否派出直升機，回覆因天候不佳無法，但會派附 近分局儘速前往現場協助。 1409 簡訊 收到+886-911-511-908簡訊，為台中市政府消防局手機報案 定位系統。兩通簡訊分別為： 「您好這是臺中市政府消防局手機報案定位系統！請您放 心操作！https://119.fire.taichung.gov.tw/2p3vle」、 「您好這是臺中市政府消防局手機報案定位系統！請您放 心操作！https://119.fire.taichung.gov.tw/18f816」 1411 電話 沈〇〇、 說明他們是谷關消防隊，再次詢問座標。詢問傷者姓氏、年 谷關消防隊 紀。 1419 電話 沈〇〇、 應是詢問事發細節。以及人員組成、目前人員狀況 谷關搜救大 隊李先生 1420 電話 沈〇〇、 應是詢問座標是否有誤，是不是在龍谷瀑布附近，我回覆不 台中市消防 是，並再次報座標並回覆是在佳保溪與十文溪匯流口往十文 救難通報 溪上游約260公尺處 1427 電話 沈〇〇、 應是詢問傷者的身高體重，並要求提供另外可通訊的備用 台中市消防 號碼 救難通報 1431 電話 沈〇〇、 詢問目前除了傷者外的人員狀況，請我留在原地可通訊處確 119消防隊 保通聯順暢 1455 電話 沈〇〇、 應是我打給消防，提供韓〇〇的手機號碼給對方作為備用 119消防隊 號碼 1509 電話 沈〇〇、 應是我打給消防，回報蔡〇〇和呂〇〇已到停車場，對方 台中市消防 表示快到了，有2位義消、6位消防、2位警消會來 救難通報 1526 第一位義消抵達 1530 第二位義消抵達 1551 六位消防員抵達 1601 電話 沈〇〇、 來電要求提供傷者的基本資訊，並提供留守人的電話 台中市消防局 1613 電話 威宏、 消防局來電：詢問蔡＊＊基本資訊 消防局 1. 威宏提供蔡＊＊的基本資料 2. 告知由山難部連絡家屬，故消防局不會另外通知 3. 告知隊伍其餘成員下山的計畫 醫師 時間 通聯方式 人員 通聯內容 5/8(D2) 1438 臉書通話 山難部 山難部與吳一青學長通聯 、一青 - 學長認為可能是因外傷引起的呼吸心跳停止，目前僅能持 續進行CPR，並注意是否容易將傷患救援下山。 - 腎上腺素可施打但作用機會不大。 校方 時間 通聯方式 人員 通聯內容 5/8(D2) 1746 臉書訊息 楷庭、宜葶姐 和宜葶姐簡單告知發生事故，宜葶姐表示關心。 1949 臉書訊息 楷庭、宜葶姐 和宜葶姐告知後續結果，約定隔天見面。 5/9 1047 電話 楷庭、 和輔導員建立溝通管道，瞭解退宿手續。宿舍方表示會 研一宿舍輔導員 高度配合家屬需求。 1330 見面 楷庭、宜葶姐、 和校方詳細說明事故梗概，校方表達關切和慰問，並協 安中心、學輔中 助釐清相關退學、保險手續。各單位皆有說明可提供的 課活組組長、校 資源，後續會再用適當的方式轉告、協助家屬，不在此 心（亦代表心輔 贅述。另，宜葶姐詢問隔週隊伍是否出隊，楷庭表達短 中心） 期內隊伍已自主停止，至於停到什麼時候待山難會議一 併討論，校方表示尊重。 家屬 時間 通聯方式 人員 通聯內容 5/8(D2) 1444 電話 凱傑、 - 告知自己是台大登山社的山下留守人員，半小時前接到 蔡＊＊父母 蔡＊＊所屬的十文溪隊伍通報，蔡＊＊受傷，目前是休 克狀態，現場有三位隊員正在對他進行 CPR，無明顯外 傷，但狀況不樂觀。已通報校方及 119，地面搜救預計 1~2 小時候會抵達 - 跟家屬說明目前接收到的情況，以及出事地點在台中十 文溪，靠近谷關 - 爸爸詢問是否可派直升機救援，凱傑根據回報的資訊， 告知通報 119 時已要求派直升機，但地形或天候不允許 ，目前會以地面部隊為主，但我們會爭取一切最佳救援 方式 - 約定下次與山上通聯時，會回報新的狀況 1527 電話 凱傑、 - 蔡＊＊爸爸接聽，回報蔡＊＊休克、無意識，隊員仍在 蔡＊＊父母 進行 CPR - 第一批的兩位義消已經抵達事發現場，119 則還未到， 他們正接手蔡＊＊的救護工作 - 蔡＊＊爸爸詢問該到台中還是台北會合，我建議到台中 會合。約定若有下次與家屬通聯時間約在 15 分鐘左右 - 要了蔡＊＊爸爸的手機號碼作為備用，但後來沒有用到 1546 電話 凱傑、 - 蔡＊＊父母接聽，回報仍然休克，救難人員接手救護工 蔡＊＊父母 作，約定下次通聯時間約 4 點左右 - 蔡＊＊父母表示準備動身前往台中，詢問開車或搭高鐵 較好，考量台中高鐵站離谷關、東勢甚遠，加上蔡＊＊ 爸爸狀態仍冷靜，建議開車北上可能會比較快到達。家 屬表示將開車出發 - 家屬想確認到到達後要在哪裏、與哪個搜救單位匯合， 我回覆目前不確定是哪一個分局來支援，等一下有新的 消息會再和他們回報 1609 電話 凱傑、 - 蔡＊＊父母接聽，回報仍然休克，第二批的救難人員已 蔡＊＊父母 經到達現場，已知有使用除顫器進行救護，仍在搶救中 ，但情況無改善且很不樂觀 - 告知將後送到東勢農民醫院 - 在 4 點的山上通聯中，我了解到蔡＊＊應屬無生命跡象 的狀態，但通話前在社辦簡單討論後，認為先保持回報 休克、不說明死亡，並更新急救情形，以避免過多詮釋 ，也擔心造成家屬心情難以承受 - 外傷的部分沒有特別提到 - 家屬表示已經開車出發，已上高速公路 1647 電話 凱傑、 - 告知救護人員正在搬送，約 100 公尺到步道 蔡＊＊父母 - 告知會派人前往醫院接應家屬 1733 電話 凱傑、 - 蔡＊＊媽媽接聽，告知傷患已上救護車，前往東勢農民 蔡＊＊父母 醫院最快約 50 分鐘 - 再次更新蔡＊＊狀況，回報仍是休克，但目前由救難人 員後送。媽媽詢問是否無心跳，我回答是的，收到的回 報是無心跳 - 告知同隊另兩位隊員會自行駕車前往醫院 - 家屬告知正在高速公路上 - 通電話前，以簡訊的方式提供培芳姓名與手機號碼，並 於電話中告知接下來的流程在醫院的人員會較清楚，如 果有任何疑問，可以打給培芳確認，也可以打給我確認 - 通聯前後，有告知培芳將提供她的手機給家屬 1810 - 培芳到達醫院，接收到醫院沒有要繼續急救的消息 - 和培芳、璉昀交換一下意見，考量家屬情緒負荷，且家 屬已正趕往醫院，而沒有另外通知家屬已放棄急救的事 情 1854 電話 凱傑、 - 蔡＊＊妹妹來電，表示半小時後會到達醫院，提供給她 蔡＊＊妹妹 培芳的電話 檢討會會議記錄 會議記錄請見pdf版本