※ [本文轉錄自 SARS 看板]
作者: tieus (Elmo) 看板: SARS
標題: 轉錄自天下雜誌--台大團隊 危機中找答案
時間: Fri May 23 08:38:27 2003
這是我在SARS開始後,看到比較有建設性的文章.....
在台灣的你們.....請多保護自己....也請你們多尊重專業.....
更希望......官員們不要只是爭功諉過, 立委不要再在做一些名目之爭, 總統不要在精神喊話後再批評政事官......
現在, 在台灣, 需要希望....希望能凝聚力量, 能抵銷質疑, 能使將士用命, 能使奇蹟發生....
台灣加油....台灣, 需要加油...
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轉錄至天下雜誌
台大團隊 危機中找答案
當台灣社會還籠罩在恐慌無助的情緒中，第一線的醫護人員，早已拋下恐懼不安，懷著愛與勇氣，照顧病患，與SARS搏鬥，謹以此文獻給所有的醫護人員，也歡迎您轉寄本文，讓我們成為他們最堅強的後盾。
作者：李雪莉 攝影：黃明堂
他真的害怕那天的到來，而且隨時可能發生，就像其他的ＳＡＲＳ病患一樣，他可能會溫度升高、身體灼熱、呼吸急促，厚重的毯子無法使自己感到溫暖，吃再多的普拿疼也無法降溫；甚至，他心裡想著，最糟的情況是，自己病倒了，讓另一位內科醫師幫忙插管，送入負壓隔離室。
這個「他」，是所有第一線醫護人員的代稱，因為再有理想的南丁格爾或史懷哲，也無法揮去人性的恐慌。
在這場尚未結束的全球戰疫裡，有一線的醫師、教授為了追蹤ＳＡＲＳ戰死，但包括台灣在內，仍有許多醫護人員暫且拋下恐懼，勇敢與病毒共存。
人類與微生物之戰，也給了台灣醫界危機管理的學習機會。台大醫院是台灣第一個面對ＳＡＲＳ病毒的團隊，他們的夢魘是這場大流行的前奏曲。
在暫停急診服務之前，天下雜誌的記者近身採訪這支優秀的團隊，看他們如何在一天、一星期內做出數個重大的決定與判斷，試圖降低院內感染、成功治療病患。
這個團隊其實也是更多默默奉獻的白衣勇士們的縮影，謹以本文向所有第一線的醫護人員致敬！
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蕩漾的五月天，台大醫院外頭，陽光熱力四射，但，沒人想得到，今年春天的急診室，氣氛竟如此凝重。
二樓的大會議室裡，台大醫院院長李源德、數位副院長坐鎮，領著四、五十位醫護人員戴著口罩召開臨時院務會議。
個頭不高的李源德進門開會前，告訴記者的最後一句話是：「這是我們的生死戰。」
這不只是台大醫院的戰爭，也是全民的戰爭。當生命已探至谷底，不少人已抬起頭來，仰望台大能解決ＳＡＲＳ帶給全民的恐懼。
「台大現在成了台灣人的精神堡壘，」一位記者站在空盪盪的大廳裡，語重心長地說。
在ＳＡＲＳ事件裡，台大醫院是國內第一個接收病患、第一個啟動「三級防護」降低院內感染、也是第一個成功照護患者順利出院的醫院。
目前台大三十間負壓隔離室因為ＳＡＲＳ患者，已呈現飽和，連過世的和平醫院護理長陳靜秋，在和平封院前原本計劃轉至台大，卻因床位不夠再轉至長庚。「真的很難過，我們的呼吸照顧做得不錯，原本有機會的，」李源德的語氣中帶點憂愁。
為什麼患者只信任台大？這個歷史悠久的教學醫院在這次防疫、治療中掌握什麼關鍵，做了哪些決定？
一切都從發現那個線索開始。
在內科急診室護理長莊寶玉的印象裡，三月八日，也就是台灣第一起ＳＡＲＳ案例的勤姓台商前來求診時，一切看起來並沒什麼不同。「奇奇怪怪的案子我們接了很多，加護病房裡有愛滋、腦膜炎，也有水痘的，」她當時根本沒想到眼前這位肺炎患者，是即將對台大宣戰的病毒信差。
寧靜的日子維持不到幾天，三月十三日夜晚，下了班的莊寶玉在電視上看到外電新聞報導香港、越南的「非典型肺炎」案例。她突然想到躺在加護病房第六床的勤先生，她有個強烈的直覺，這兩者間一定有關聯；她按捺焦躁的心情入睡。
十四日，勤姓台商太太也來到急診室報到，第一線感染控制的醫護人員意識到「情況不妙」，立即將消息通報給院內「感染控制小組」負責人張上淳。
張上淳判斷精準地說：「很不尋常，一家兩個大人得肺炎？」矛頭開始指向香港傳出的「非典型肺炎」。
就在當天下午，面對史無前例、一無所知的怪病，當時留駐台大的最高階長官，台大醫院副院長林芳郁，立即組織了一個「專案工作小組」。
這個小組以院內「感染控制小組」負責人張上淳為召集人。由於患者可能極具呼吸道感染性，成員除了感染科醫師，還緊急召集相關的內科、胸腔科、護理長為成員。
人在外頭開會的院長李源德，則不時以電話和現場主持會議的林芳郁連線；李源德事後分析，院長室、行政醫療主管都有每日執星，許多制度設計是確保醫院「二十四小時都有動起來的能力」。
工作小組第一個決定是隔離勤姓夫婦；第二個決定，是升高防護網，開啟未曾啟動的「第三級防護」。
所謂第三級防護，是指醫護人員進入負壓隔離病房前要通過三道關卡，一般家屬不得進入探視。而病房內的東西都得當做污染源來處理，經雙層包裝或消毒殺菌才能送至病房外頭。
五小時內，工作小組從怪病給的線索中做出決策。台大醫院瞬間反應的能力從何而來？關鍵在於歷史傳承訓練出的嚴謹。
‧ 八十歲老教授的教誨
早在五、六○年代，抗生素已開始流行時，許多人都認為抗生素與疫苗可以解決許多感染問題，對傳染病不必過於重視。但台大內科醫師謝維銓與小兒感染科醫師李慶雲，卻看到傳染病未來會流行的趨勢。
「那時的台大，在傳染病上的研究很強，」台大公衛學院教授金傳春描述，兩位教授只要看到患者，頭一摸就知道是什麼病，「像是個活字典。」
謝維銓是台灣第一任中華民國感染症醫學會理事長，李慶雲則專注研究日本腦炎等疫苗。他們對傳染病的重視，使台大成為台灣第一個建立院內感控制度的醫院。
此次「ＳＡＲＳ專案工作小組」團隊中，成員平均年齡約四十歲上下，都有十年到二十多年的醫事經驗。包括內科主任楊泮池、感染科主任張上淳、內科醫師陳宜君等人都是兩位老教授的嫡傳弟子。
感染科成員幾乎直接或間接受到兩位教授的薰陶，平時對傳染病已有作戰的能力。
「他們從年輕時就被教授訓練得眼睛很亮，敏感度很高，」同樣是謝維銓教授學生的衛生署副署長李龍騰永遠記得他在當住院醫師時，學生曾因為給患者太多抗生素，而被謝維銓罵「濫用抗生素，造成細菌有抗藥性，根本是散彈打鳥」。
李龍騰補充，這是為什麼台大在第一時間，發現一家兩人患有肺炎的異狀，如在其他診所有可能以為兩個人都得感冒，沒什麼大不了。
敏銳的判斷力外，台大平時建立的感染控制指標，使一線員工有發現異常跡象的能力。
‧ 活體切片 關鍵決定
在台大醫院裡，開刀房、加護病房等都有一個感控指標，受過專業訓練的感染管制護理師必須每天監測指標，一旦感染率超過平均值，除了主動追蹤，還要關閉病房。
儘管院方面對傳染病，已做出初步的反映與回應，但ＳＡＲＳ患者排山倒海而來；更糟的是，不管醫師如何急救，他們都一步步走向呼吸衰竭；有人肺泡破了，肺臟充滿液體，患者極度缺氧，醫師卻無法順利把氧氣灌入腫脹的肺裡。
看到此景，身為內科主任的楊泮池虛弱得想說「不」，「好像不管我們用呼吸器或是怎麼治療，病人都會走上這條路，」他說。
在此起彼伏的噩耗中，令大家情緒決堤的，是照顧勤姓台商太太的內科蔡醫師，在三月二十五日發病，接受住院隔離的事實。
「他不是沒防護，他防護做得不錯，卻在負壓隔離室中遭感染，」身為蔡醫師長官的楊泮池坦白，那是他執業二十五年來第一次感到害怕，而且想掉淚。「我告訴院長（李源德）說，這個病讓我沒有辦法像以前一樣，那麼有信心去處理。」說這句話時，他的表情依然冷靜，不帶情緒。
沒有人明說恐懼，但蔡醫師的警訊讓大家心裡都有「誰倒下來，就要立刻補位」的最壞打算。
張上淳坦白，那時面對假想敵，治療顯得有些盲目。這困頓，也激發團隊不服輸的個性。
為了搶得治療先機，台大組成另一個研究團隊，由楊泮池為召集人，醫院副院長許世明、台大醫學院院長陳定信號召醫院、醫學院、公衛學院的教授，形成研究團隊來協助前線的治療。
研究團隊每隔一天就有一次晚間聚會，針對病毒的特性、治療的方法，進行持續討論。
不少教授早上六點起來看ＷＨＯ與國外的最新訊息，唸報告、查資料，把訊息帶到會議上討論。最早將病毒分離出來的醫事技術系副教授高全良，為了分離病毒，每次得在危險的Ｐ３實驗室裡待五個小時。「等候的時間中，沒辦法跟別人講話，還曾出現一些幻想，」高全泉說，他最近總搭最後一班捷運回家，也因此消瘦了幾公斤。
台大在治療上最大的突破，立基在一開始為勤姓商人進行肺部活體切片的決定。這個動作很冒險，但對後來的治療十分關鍵。
一位醫師描述情況：「患者的肺部浸潤著大量病毒，麻醉患者後，開一個小刀下去，這一開，病毒散佈整個開刀房，外科醫師拿的檢體裡都是病毒，那是非常大的挑戰。」
之後，研究團隊從病理上，看到患者出現噬血症候群：Ｔ細胞（白血球之一）與病毒作戰後，會活化刺激病人體內的免疫系統，進而破壞肺部組織。
台大除了和香港、新加坡一樣使用抗病毒藥外，更因這項發現進而使用大量免疫球蛋白，調節免疫系統，讓免疫正常運作，不要過分兇悍，避免進一步傷害肺部。香港後來也試著把免疫球蛋白加入療程中。
這個治療方式，讓受感染的台大蔡醫師在四月十六日出院，並回到工作崗位；兩天後，勤姓夫婦也順利復原出院，而勤姓台商的小孩則移至一般病房。
‧ 權威、紀律、勇氣
和看得見的敵人相比，無形的敵人ＳＡＲＳ更叫人緊張，因為只要有一個步驟出錯，五千名台大醫院員工就可能全軍覆沒。
如果以神經網絡比擬，院長、四位副院長，是這次危機處理的大腦，他們負責做決策，並把命令下達至神經中樞（各科主任），最後由主任把訊息發布至每位員工。
注重傳承與倫理排序的台大醫院，過去常被批評威權領導，但在這次危機中，強有力的中心領導是使台大在ＳＡＲＳ戰役上，保有紀律的關鍵。
院長李源德是心臟內科專家，與李源德同期在一九六五年畢業的，還包括前台大醫院院長戴東原、台大校長陳維昭、立委沈富雄等人，這一屆在醫界扮演重要職位，表現十分亮眼。
當記者向李源德提出拍團隊照的要求後，十分鐘內，二十位主任級的醫護人員立刻放下手邊工作，全員到齊，動員力十足。
李源德的領導風格強勢，使他能統一指揮全局，沒有任何雜音出現；不過，他的領導中帶著民主，所有決策公開透明，不至於出現謠言、猜忌，動搖團隊士氣。
舉例來說，在第一位蔡醫師受感染之後，曾經有另一位醫師也出現發燒、咳嗽的情況；李源德最後決定關起門來，把事情告訴同仁，他說：「現在某醫師也出現高燒症狀，雖然還沒確定感染，大家要有心理準備，但不要把消息傳出去，以免造成社會恐慌。」
兩天後，該名醫師退了燒，院方鬆了一口氣，李源德事後回憶說：「絕對不要隱瞞，讓員工知道你的每一個步驟，一步步來，團隊才不會慌。」
在ＳＡＲＳ襲台近兩個月的日子裡，台大始終低調，和衛生署早晚一次的記者會相比，台大統一窗口由張上淳代表發言，這有助於台大團隊專心治療與指揮調度。
外界更聽不到台大團隊的抱怨。這與台大百年來的醫學教育保有日式作風，強調嚴謹、精準、沈著、充滿競爭的特質有關。
「這裡的人都很喜歡做研究，二十年來才遇到一次大流行，我們幾乎是搶著幫忙的，」小兒感染科醫師黃立民語帶戲謔，實際上卻透露他們對醫術的重視。
這場戰疫注定是一場高度的人力消耗仗。只要有一人退怯，就可能出現骨牌效應，連番倒下。
照顧一位ＳＡＲＳ病人，台大配置了兩位醫師、三位護士；一開始的十四位ＳＡＲＳ疑似案例，院方就投注了七十位醫護人員。
避免第一線護理人員累倒，李源德一開始就有「做一星期休一星期」的規劃，後來更調整到「做三天休三天」，讓員工能在最佳狀態照顧患者。
幾乎沒人喊累！
走進內科主任楊泮池的辦公室，桌上展開著密密麻麻的行事曆，接連不斷的ＳＡＲＳ會議外，每個星期他仍有兩班的門診，他帶點無奈說：「這還不是最忙的！」
和楊泮池同班同學的衛生署副署長李龍騰回憶說，他們那一屆，還有下屆的學弟，像張上淳，都有跟著當年老師謝維銓、李慶雲開刀三十六小時不闔眼的經驗，看著教授都撐得住，他們撐也要撐過去。
當中最辛苦的，可能是這次「ＳＡＲＳ工作小組」召集人張上淳。二十年前，他跟著謝維銓學習院內感染的知識，目前他也是衛生署醫院感染管制諮詢委員會召集人。因為平時就有通報傳染病症候群的概念，張上淳頗有信心說道：「還好ＳＡＲＳ一開始是在台大發生，如果在其他地方可能就沒那麼幸運。」
最近，張上淳在總統府的安排下，上了各電視媒體進行ＳＡＲＳ觀念的宣傳，一舉成名。但這個月來，他經常是面無表情，十分低調。
「在心理負擔那麼大的情況下，你說我笑得出來嗎，說不定明天、後天有一堆醫護人員要發病，」張上淳第一次微笑，卻是無奈地冷笑了幾聲。
在沒有好消息前，堅強似乎是走下去的唯一方法。他們早有最壞的打算。
李源德拿出厚厚一疊「台大醫院ＳＡＲＳ衝擊--醫院閉鎖運作緊急因應作業計劃」，該手冊是在和平封院後，李源德要求工作人員連夜著手規劃的，裡頭寫著一旦封院，人員、患者該如何處置的標準作業流程。李源德說，他們隨時想到最壞的情況，持續做準備，而且要讓每一位員工都清楚「這是玩真的」。
疫情尚未結束，沒有人知道台大是否能平安度過挑戰。
就在和平醫院爆發疫情封院前，一名曾經到和平治療的七十五歲老先生來到台大就診；由於老先生有糖尿、腎臟病等慢性病，住院不久後死亡，但因他沒有典型症狀，也隱瞞至和平就診的紀錄，導致台大醫院必須隔離近七十位醫護人員，目前人力調度恐急。
「和平封院後，裡面也苦，我們外面也苦，」李源德表示，和平醫院患者四處移送，台大只得增加人力，把各科受過加護病房訓練的護理人員與內科醫師召回，內科醫師由家醫科醫師補位。「還好，我的同仁都很幫忙，」他說。
當治療成效出現，罹患ＳＡＲＳ的病人都想在台大治療。
目前台大僅有三十間負壓隔離室，開始時還算充裕，但隨著疫情蔓延，病床已被佔滿。
「病人愈多，醫療防護就愈沈重，我們是無法拒絕，但人力資源有限時，一部份病人還是要轉至其他醫院，」張上淳認為，台大的壓力高於其他醫院。
為了防疫，台大已關閉院際間的交流，不加收一般患者。如果疫情持續擴大，李源德還考慮把ＳＡＲＳ患者集中處理，安置在舊台大院區。
資源不足，也凸顯未來台大向國際級醫院邁進的腳步。以醫院與醫學院為例，公衛學院教授金傳春感受到因實驗室硬體與專業人力在疾病大流行時明顯不足，研究人員要教學、研究、參與國家政策，經常是蠟燭兩頭燒。
但也有人批評台大醫院相較其他醫院，資源相當充足，但他們卻不太願意與別人分享實驗室資源。
外界的肯定與批評，在此刻，都像微不足道的砂粒，台大團隊只想奮力跟眼前的這場夢魘對抗。
走到台大醫院外圍，賣著口罩的阿桑戴著N95口罩對著顧客說：「這裡是『疫區』，很危險，進去一定要戴啦。」
台大醫院門診量已掉了五成，每個月虧損約上億元。在這個危機時刻，「那不是很重要了，」李源德說。
當生命微弱到只能低聲輕嘆時，再多的利潤都顯得微不足道。對醫院如此、對企業也該如此。
得到與失去、成功與失敗，該怎麼衡量？
當穿著白衣、戴著口罩的醫護人員與病患站在一起，不論他是台大人還是小鎮醫師，在歷史記憶的長河裡，他們將贏得信任，成為這個春天裡的無名英雄。
史記憶的長河裡，他們將贏得信任，成為這個春天裡的無名英雄。
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我們到今天還在說「日出」和「日落」，好像哥白尼的天體論還沒有
完全取代托勒密的學說。
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沒有性生活
哪有新生活
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