[內科] 雲林6A心得 1-臨床收獲

[minshe (值不值得)]

不知道這些經驗跟總院學到的一不一樣，但因為這裡病房幾乎就是急診後送，
也許會比總院看到的病要更多樣更普及一點。

這篇先分享我在雲林6A學到最重要的東西：

1. 第一次處理7個病人就上手

   總院上限3床，雲林上限7床，
   也許這裡是intern生涯有機會同時處理最多內科病人的地方了。
   雖然我到最後一週還是常常晚下班QQ 但有些經驗也許大家派的上用場。

  (1)最重要的一點就是分清楚事情的輕重緩急：
     a. Complain
        聽起來嚴重的complain，要第一時間去bedside看病人
        (如果有3個病人同時找你，一定是喘、胸痛胸悶、血便吐血、肚子痛等病人優先)
     b. Order
        最緊急的醫囑可以直接口頭吩咐護理師馬上去做（抽急血、stat給藥等等）
        但一有空要馬上寫order&電腦key單，
        不然檢驗無法送、藥會拿不到、會被護理師追殺XD
     c. Note
        任何一種note（admission/progress/discharge/on service/off service）
        一定是最空閒時才來寫，也是隨時能被中斷的事情

     這個道理應用到admission上就是：
     ＊護理師告知病人上來後，手邊緊急的事情處理完就先去看病人
     →回來馬上寫order、key單，並告知VS
       不然從急診轉住院的中間，病人會有一段時間得不到處置(然後就開始complain)
     →其他事情做完後才開始打admission note （通常是傍晚或晚上）

  (2)一天時間分配
     一早是最最閒的時候，所以meeting完八九點最好就趕快去把每個病人都巡過，
     最穩定那幾床順便把progress note也寫完，也許今天就不用再見到他了XD

  (3)看不懂或不知如何處理病人時 
     身為一個knowledge薄弱的intern，這個情況還滿常出現的QQ
     因為6A的R2通常會很忙（15床up），所以比較閒的時候我會先翻書研究怎麼處理，
     手寫完order再跟學長討論確認後，最後key電腦（以免處置錯誤還要改電腦的單）
     如果R2學長不在或忙時，也可以跟CR討論，會是很好的teaching來源。
     這裡VS跟intern的距離比較小，有些VS習慣把醫囑都交代的很清楚，
     所以如果不急的可以查房時盡量跟VS討論(可以學到很多)，
     或緊急的直接call VS也行。

  (4)提高開醫囑效率：熟悉系統、減少醫囑錯誤
     這裡的系統有些地方很蠢，key單時找個檢查常常找到天荒地老，花很多時間；
     另外因為intern新手的笨性使然，有些寫好/key好的醫囑常常會被護理人員糾正，
     來回修改又花很多時間精力。
     這些開醫囑相關的問題...容後一起討論XD

  (5)出院
     這裡出入非常快，我的紀錄是一天出入各三床，其他人好像有更輝煌的記錄，
     出院order也算是比較緊急要處理的（不然出不了院阿XD）
     跟總院一樣可以前一天先處理好，剩下交給書記姊姊就好，
     出院病摘一般都不會太長太麻煩，所以有零碎的時間就趕快秒殺掉以免夜長夢多。

2. 最常見的疾病 & complain處置

   我在這裡大概接過以下這些病人，

   CV: angina & MI, HF, cath, valvular disease (MS/MR/AR), arrhythmia
   Infection: fever, 疑似感冒, pneumonia, UTI, cellulitis, APN
   Lung: COPD with AE
   Kidney: AKI, CRF, H/D
   Metabolic: DM, HTN
   Neuro: CVA, dizziness
   Psychological: headache, insomnia, malignant family...這個很廣泛...
   Pain

   用藥要注意的是 1)常用dose 2)max dose 3)renal adjustment 4)contraindication
   1,2,4 在幾乎所有種藥都要注意，3尤其是抗生素在使用時一定要check的
   因為有慢性病的很多，藥物的交互作用與開藥種類的priority可以注意一下，
   (例如DM的血壓藥首選ACEI/ARB之類）
   常用的藥多開幾次就會比較熟悉這幾點了，
   一開始常常被護理師臨時一問答不出來要翻藥典有點囧XD
   (我最常被臨時問到要開stat的藥--便秘、腹瀉、頭痛、失眠、血糖高、血壓高、發燒)

3. 老人醫療照護

   雲林是老年人口比例很高的地區，我接過的病人大概八成以上是65歲以上老人，
   這些照顧經驗給我一些很特別的體會：

   (1) 老人是很脆弱的生物，任一次生病，就算只是UTI或肺炎，
       對他們原本岌岌可危的生理狀況都是打擊，
       即便受到多好的醫療照護，他很可能無法再回到這次生病前的狀態。
       原本能走的可能得坐著出去，包尿布的可能變成on Foley...

   (2) 慢性病有夠多，但其實滿多人控制的不太好，
       不論是DM、HTN等，這些都可能成為住院中的地雷，請多加注意控制XD

   (3) Somatic complain很多，不知不覺開了很多症狀解除的藥
       便秘、這裡痛那裏痛、失眠、咳嗽.....老人對這些症狀有時候很在意，
       藥物越加越多時請特別注意副作用，老人對藥的反應更敏感，
       沒必要的還是盡量減藥（ex: 因為痛開了Ultracet -> 過兩天就尿不出來&便秘）

       不過"痛"對老人是很重要的問題，不論是因為傷口或是其他原因，
       只要會痛，通常病人只會抱怨這個，而會忽略不說其他更重要的complain，
       甚至血壓心跳就飆高了，所以痛一定要控制...

   (4) 如何從dementia/delirium的病人身上得到想要的資訊
       好多老人真的因為生病就呈現delirium狀態，然後怎麼問都問不出哪裡不舒服，
       這到底要怎麼掌握病況...其實我也還沒完全掌握到訣竅，
       不過最重要的徵象之一是意識狀態，如果病慢慢變好往往可以感覺的到差別，
       餵食狀況也是，還有多問照護者客觀的觀察。

   (5) 綜合以上所有，最後一部分是出院目標的訂定。
       如同(1)所述，因為很多老人入院與出院很可能狀態是無法一樣的，
       所以要給自己與病人家屬適當的心理準備與溝通，要預期有某些不可逆的惡化。
       （不然有時候心中會一直覺得病人似乎有還沒解決的問題，還不能出院）
       住院只是為了處理急性的問題，所以病情穩定後就可以準備出院了，
       剩下就交給門診與上天的安排了。

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其實高深的knowledge在這裡是絕對沒學到，
最重要的反而是如何在同時有10件事情要處理時，
腦袋沒有被搞混而選出適當的priority一個個解決（而且中間還沒漏掉）
這裡病人有不少有趣的s/s可以好好觀察，
而且通常他們對於"仔細的PE"(像是聽很久的murmur)不會排斥或覺得怪XD
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