今天發生了一樁雙胞胎事件...大家都很頭大。
某一天 baby room 進來了一對雙胞胎，twin A 和 twin B。
twin A 長得比較小，比較不好，twin B 比較大，
不過兩個都還算是不錯的狀況。
24 小時之後，到了注射 BCG 的時間，
護士小姐量體重以後，告訴值班醫師 twin A 不能打 BCG，但是 twin B 可以。
請醫師開 order。
後來，twin B 也的確打了 BCG，而 twin A 沒打。
三天之後， twin B 狀況不錯，打了 B 型肝炎疫苗準備出院。
但是 twin A 有黃疸的情形，於是轉到 NOR 接受照光。
這時候，當我準備要開 transfer 的 order 時，我發現了異狀...
在 twin B 的 order 當中，
有一條的帳號跟其他都不一樣...一樣是 「XXX之女」，可是帳號不一樣...
就是 BCG 的 order。
謎底揭曉。
當值班醫師給 twin B 開 BCG order 時，
針打在正確的小孩身上，order 也開在正確的紙上，
在電腦上卻誤點選了 twin A (因為名字都一樣嘛)
所以那個 order 仍然屬於 twin A...
造成的後果是，有一天 twin A 長大到可以打 BCG 的時候，
會因為之前錯開的 order 而沒辦法打...看起來好像已經打過了。
由於 STAT 的 order 超過當天之後就不能 delete，
病人又已經轉床到 NOR，
只好填寫更正單送到資訊室去更正。大家都花了很多時間。
請以後 baby room 值班的同學，遇到雙胞胎要開 order 的時候，
特別注意一下是哪一個。
雖然名字都一樣，病歷號會不一樣，帳號也會不一樣。
列印醫囑時，如果出現不明的空白，
可能就表示本來應該在那一行的 order，被印到別人的紙上去了！
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