國立台灣大學學務處衛生保健及醫療中心SARS防治調查表
日期 92年 月 日
請確實填寫下列問卷並詳細閱讀注意事項，以保障您、家人、與校園的健康，也方便學
校提供您最好的後續服務。
姓名：________________ 生日：___年___月___日 性別：□男 □女
學號（教職員編號）：__________________聯絡電話：__________________
系所：___________________ 服務單位：___________________
電子信箱：__________@_______________________________
是否住宿 □是，地點___________________________ □否
聯絡地址：_______________________________________
緊急聯絡人：__________________ 電話：__________________
1. 最近十天內曾到過哪些地方？
□中國大陸 地區：______________﹑□香港﹑□越南河內﹑□新加坡﹑
□加拿大多倫多 □其他__________ □和平醫院 □無
2. 最近十天內曾出現哪些身體不適症狀？
□發燒(> 38 C) □咳嗽 □呼吸道窘迫症狀 (呼吸急促﹑呼吸困難)
□頭痛 □畏寒 □肌肉僵直 □肌肉酸痛 □食慾不振
□倦怠 □意識紊亂 □腹瀉 □其他症狀__________
3. 您或您家屬是否曾與SARS病患有接觸 或是去過和平醫院 □是 □否
4. 您是否為衛生主管機關列管之SARS居家隔離個案 □是 □否
以下由工作人員填寫：
理學檢查：
體溫: ________ °C
此頁由保健中心保存
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請詳細閱讀以下注意事項，在近兩週內配合防護措施
1. SARS可能是一種由變種病毒所引起的嚴重疾病，可以導致急性呼吸衰竭與死亡。
感染SARS後約4-10天才會有明顯症狀，因此由去過流行區即使沒有不適症狀也不能排除感
染SARS之可能性，必須密切採取防範措施以免SARS傳染給周遭的人。
2. SARS最可能的傳播方式是飛沫傳染，帶原者咳嗽、打噴嚏或說話所產生之飛沫可
傳染身邊一公尺內的人。為防止飛沫傳染，請您儘量勿出入公共場所（尤其是人潮擁擠通
風不良之場所），與親友、室友接觸時請隨時戴緊口罩（需同時緊遮口、鼻），進食、喝
水等需取下口罩之動作請在獨處通風良好之房間進行。
3. SARS也可能經由糞口傳染方式散播，上廁所時請注意勿將糞便解在（或濺出）馬
桶外，並應將馬桶沖洗乾淨。雙手須清洗乾淨才可接觸其他物品，洗手時指縫與手背也需
清洗，關洗手用之水龍頭前需先捧水清洗水龍頭，以免關水時又污染洗淨之手。指甲容易
藏污納垢，請儘量剪短。勿與他人共用餐具或刷牙工具，吃剩食物勿給他人或動物食用。
4. SARS是否可經由性生活、血液或其他體液傳染，目前仍未確定。請暫勿與他人發
生接吻或性交等親密行為以及暫時避免捐血。身體分泌物需妥為處理，沖入馬桶中或密封
後丟棄，手部沾染身體分泌物時需清洗乾淨。
5. SARS是否可經由動物媒介傳染，目前仍不清楚。請暫與寵物保持距離。
6. 如有發燒、咳嗽、呼吸困難或呼吸急促之症狀時請主動通報校方，並請戴上口罩
儘速就醫，就醫時勿忘告訴醫師出國相關與接觸SRAS病人病史資訊。台大醫院總院急診部
設有處理SARS之特別流程，必要時可前往接受檢查與治療。
7. 由於許多人擔心感染SARS，可能會對您抱持排斥之心態，倘若您因此產生嚴重之
調適困難，請向校方相關單位反應以謀求變通解決之道。
學務處衛生保健及醫療中心關心您 92.04.25.
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我們是冰,
沒有洄游溫暖海洋的命運.
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