作者: sip (sip) 看板: d_MedDep
標題: 國家考試之趨勢
時間: Mon Apr 12 08:34:02 1999
國家醫師執照考試之新趨勢
陳震寰醫師 陽明大學社會醫學科主任
「考試」是「教育」的一部份，「考試」的型態對老師的教學方式和學生
的學習方式有決定性的影響。國家醫師執照考試的及格率，直接反應醫學院教
學的成效，更是醫學生進入行醫生涯的第一道重大關卡，其考試型態的改變，
自然是所有醫學院師生關注的焦點。
現代醫學教育的潮流是培養一位終生學習，多思考、推理，善用臨床技巧
，精確使用而不濫用現代科技儀器，隨時提供最佳醫療照顧的好醫師。傳統以
灌輸醫學知識為主的教學方式已不能滿足社會的需求，當各醫學院紛紛致力設
計新課程，從事醫學教育改進之際，若是國家醫師執照考試的方式不能配合，
教學改進的成效自然大打折扣。在此背景之下，台大醫學院乃於今年四月11日
在台大醫學院基礎醫學大樓舉辦以「國家醫師執照考試之改進」為主題之醫學
教育研討會，邀請美、日、澳專家介紹其國家醫師執照考試的現況，並和國內
各醫學院對醫學教育改進有志之士共同討論我國國家醫師執照考試之改進之道。
根據台大醫學院黃天祥教授針對民國八十三年至八十七年共十次的醫師檢
覈考試內容所做的分析研究，結果發現基礎與臨床相關性太低，題目多屬記憶
性，缺乏思考性，因此題目深入度不夠；偏重細節，困難題目比例偏低，甚至
有些題目和實際生活或臨床疾病脫節；其次領域分布不均，每次考試差異極大
；缺乏臨床實例試題難以測試應試者收集資料、分析結果、判讀影像和檢驗結
果，以及推理、產生假說和解決問題能力；又因本土資料常不見於教科書內，
而造成本土重要疾病試題比例偏低之缺失。為改進上列缺失，台大醫院「國家
醫師執照考試試題分析工作小組」認為，建立國家醫師執照考試的出題基準應
為急務，多以臨床病例或基礎臨床整合題目測試應試者運用知識和解決問題的
能力。
於研討會中，考選部專技考試司司長林光基先生介紹我國醫師執照考試之
現況，並提出檢討與改進之建議。一個重要的訊息是，往年的考試較注重公平
性，強調「防弊」，近年來由於經驗的累積，各種國家考試的「防弊」已見成
效，考選部今後舉辦國家考試的重點將是「興利大於防弊」，也就是期望藉由
考試方法的改進，達到真正「教」、「考」、「用」三者合一的最終目的。其
具體的建議包括：修正醫師檢覈筆試分階段考試規則；修改專門職業及技術人
員檢覈筆試口試及實地考試辦法暨測驗式試題計分辦法；改進試題品質，減少
試題錯誤，降低試題疑義數；訂定醫師執照考試參考用書，俾供命題委員命擬
試題及應考人準備考試參據；重新建立醫師執照考試典試委員資料庫；建立與
加強醫師執照考試考畢試題分析研究；改進變更試題題型、題數與考試作答時
間，以提高試題品質，並扭轉醫學系學生學習與臨床實習之態度，俾昇醫療品
質與水準；配合專門職業及技術人員考試法修正草案之完成立法程序，訂定專
技人員醫事人員高等暨普通考試規則，將專技人員高考醫師考試維持一年舉辦
二次，以資因應。
關於命題方式的改進，台大醫學院已具體研擬並試辦「整合課程測驗命題
」，其實施方式為：請參與小班教學的老師就討論主題挑選一臨床病例出題，
題目避免記憶，注重推理分析，讓學生能以課程及小組討論所獲得之知識來分
析、推理、綜合以取得答案，小班老師出題後再經由院教育改進小組討論挑選
。此測驗於期末考時舉行，為了讓學生有充份的時間思考、推論，考試題目不
多。測驗後即刻發給答案，請每一位學生就題意的清晰度、難易、與小組討論
及課堂授課之相關度、與臨床相關性、實用性等加以評量；並請學生寫出對此
次考試之個人感受及意見。評分後由共同教育室對每一考題之難易及分辨度加
以分析。結果發現整合課程測驗命題之成績普遍良好，學生之反應難易適中，
約有80% 以上學生認為可反 組與課堂學習成果。台大醫學院認為，整合課
程測驗命題除了能達到引導學生學習的目的外，一方面讓臨床老師觀摩學習出
題方法，評估教學成效，另一方面還讓基礎老師明瞭臨床相關的基礎醫學重點。
什麼是「整合課程命題」？試比較下列題目即可了解：
解剖學試題
傳統命題方式：
以下敘述何者為非？
A. 經過foramen spinosum者為optic nerve
B. 經過foramen lacerum者為oculomotor nerve
C. 經過foramen rotundum者為trigeminal nerve
D. 經過foramen ovale者為trigeminal nerve
整合式命題方式：
一位43歲男性鼻咽癌患者，其顱底X光檢查顯示foramen rotundum、
foramen ovale、foramen spinosum、及foramen lacerum處均有腫瘤
侵犯之跡象，下列相關敘述何者為是？
A. foramen spinosum處受影響可以解釋病患刮鬍鬚時感受到的下
巴麻木感
B. 腫瘤經foramen lacerum 處向上侵犯可使眼球向外側運動受損
C. foramen rotundum處受影響可以解釋病患為何失去角膜反射(用
棉棒刺激角膜時仍會引起病人眨眼)
D. foramen ovale有trigeminal nerve之maxillary branch通過
病理學試題
傳統命題方式：
下列何者不是腎病症候群的臨床表徵？
A. 全身水腫
B. 血膽固醇降低
C. 血中白蛋白降低
D. 尿中蛋白質流失
整合式命題方式：
一位22歲男病人，兩週前注意到下肢水腫與體重增加而住院。理學檢
查顯示血壓124/80 mm Hg，顏面及下肢水腫。尿液檢查：protein (3+)
，RBC 3-5/HPF。每日尿蛋白流失5.8g。血中生化檢查顯示BUN 15 mg/dL
，creatinine 0.9 mg/dL，albumin 1.3 g/dL，cholesterol 385 mg/dL。
1. 這位病人的臨床表現是?
A. 快速進行性腎炎
B. 腎病症候群
C. 急性腎小球腎炎
D. 急性腎衰竭
2. 病人住院後接受腎臟活體穿刺檢查，標本裡14個腎小球中有4個顯
示mesangial cellularity增加，並有節段性硬化(segmental
sclerosis)。免疫螢光檢查並無IgA、IgG、C3等沈積。請問：這位
病人之腎臟病理診斷為何？
A. Minimal change disease
B. IgA nephropathy
C. Focal segmental glomerulosclerosis
D. Goodpasture's syndrome
其實，在民國八十七年國家醫師執照考試中即已出現很多類似的臨床實例
或虛擬病例考題，雖然試後引起一些爭議，根據醫學教育研討會中與會專家的
討論氣氛研判，可以清楚預見臨床基礎整合式命題必然成為將來國家醫師執照
考試的主要方式。要在這種型式的考試中有好表現，我們必須調整目前的授課
方式：基礎醫學和臨床醫學適度整合，推廣小班教學以訓練學生思考、推理的
能力；學生也必須改變心態，把握在醫院中見實習的機會，由實際病患身上學
習常見疾病的診斷和處理方式。
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