寄養人所在地：

寄養人姓名(綽號請用括號寫在後面)：

室內電話：

行動電話：

緊急聯絡人：

緊急聯絡人電話：

寵物品種/體長：

寵物名：

寵物性別/結紮：

寵物習性、個性：

健診狀況(有/無)：

自備物品：

可接受診療的醫院：

預定寄養期間：

照片：(若無則免填)

注意事項：

與寄養人聯絡方式：