本寵物寄養協議書一式二份，請寄養人與代養人務必填寫清楚。

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│                  │         寄養人         │         代養人           │
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│姓名              │                        │                          │
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│稱呼              │                        │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│手機              │                        │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│身份證上住址      │                        │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│居住地            │                        │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│自備物品          │                        │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│寵物種類/性別/結紮│                        │            ╳            │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│緊急聯絡人        │                        │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│緊急聯絡人電話    │                        │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│寵物習性、個性    │                        │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│健診狀況          │                        │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│常去的醫院        │                        │            ╳            │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│可接受的醫院      │                        │            ╳            │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│預定寄養期間/天數 │                        │            ╳            │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│照片或相簿位置    │                        │            ╳            │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│收費或報酬        │           ╳           │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│收費方式及時間    │           ╳           │                          │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│注意事項          │                        │            ╳            │
├─────────┼────────────┼─────────────┤
│簽章(可加蓋手印)  │                        │                          │
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※於　月　日AM/PM　：　在                               面交寵物。

適用於PTT寵物寄養板Pet_boarding之寄養規範。

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以上供參考，可自行斟酌需要做增減，相關規範也可相約訂定，可不以板上規範為規範。