壓力與精神疾病（STRESS AND PSYCHIATRIC ILLNESS）
一、歷史概念（Historical Conceptualization）
精神疾病曾被歸因為受到外在靈力或超自然力量影響，導致性情扭曲，
以及道德或身體上的缺陷。在1800年中期，有一群由巴黎的Philippe Pinel
（1745-1826）和美國的Amariah Brigham（1798-1849）所帶領的學派，
認為精神疾病是受到生活情境甚至是社會因素的影響。
Meyer綜合這些各式各樣的影響提出心理－社會模式（biopsychosocial model）。
這個模式傾向於認為個人面對壓力的反應是由很多內在因素
（如：基因受損、先天人格不健全）及外在因素（如：社會支持）型塑而成。
這個模式結合了個人性格和經驗特質、有壓力的生命事件的開始或是惡化、
以及各種社會支持網絡等因素來解釋心理疾病的發生。
多數時候這種對精神疾病的多元決定論主宰了現代精神病學的思維。
精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-IV）並不著重這種心理－社會模式，
並且發明一種描述性的、現象學的精神病學疾患分類，讓人最後可以依照理論或是
其他主觀描述做判斷。在DSM-IV中，重鬱症（major depressive disorder）
之所以是重鬱症並不論它是否出現失業、離婚或其他不明顯的理由。
有趣的是這個方法有些矛盾。舉例來說，當重鬱症有喪失親友的背景時，
在DSM-IV中可能就不叫做重鬱症。而事實上，喪失親友也被認為是導致憂鬱症候群
（depressive syndrome）的常見原因（即使是暫時性的或可能跟與喪失親友無關的
憂鬱有些微差別），這裡它卻必須與重鬱症做出區別。
如果個人因地震失去家園而演變成重鬱症呢？
根據DSM-IV，這種案例形成的憂鬱症候群如果短期的話應該被視為一種適應性疾患
（adjustment disorder），如果持續下去就可以用重鬱症來診斷。
也許有人會問為什麼，這種情況跟喪失親友的憂鬱症候群有何差別？
如果是創傷性的壓力（如地震），最好診斷為創傷後壓力疾患
（posttraumatic stress disorder）嗎？
不盡然，因為縱使創傷後壓力疾患是DSM-IV準則中另一個例外，
這個專業診斷手冊就應該釐清（atheoretical）它跟憂鬱症候群不一樣的特殊症狀。
因此就像許多精神科醫生都試著去了解生命事件對情緒功能障礙病人的影響一樣，
DSM-IV也持續努力找出分類及合併生活壓力事件的診斷最好的方法。
縱使依舊有爭論，但許多研究都致力於找出更多壓力與精神疾病之間關係的知識基礎。
二、壓力與精神病性疾患（Stress and Psychotic Disorders）
壓力在精神分裂症中扮演了一定的角色。
近代關於精神分裂症發生原因的理論比較多都注重於遺傳及產前環境的影響。
但是也有很多重要的證據顯示，負面的生活事件和有壓力的社會或家庭環境在
疾病歷程和復發階段中都扮演重要的角色。
研究顯示長期人際關係壓力（通常研究的是家庭背景）對精神分裂症的復發
來說是一個重要的風險。關於情緒表露（expressed emotion）
（可代表家庭中容易引起騷動的程度）的研究中證實，生活在高情緒表露的家庭中
的精神分裂症病患之疾病復發率，是生活在低情緒表露的家庭中的精神分裂症病患
復發率的兩倍。另外像是貧窮、無家可歸、犯罪受害事件等生活中的災難，
對精神分裂症病患的臨床病程也非常具有影響力。
因為精神分裂症也使個人變得更敏感、更易受影響，
既使是小壓力源也容易產生負面影響，
所以壓力對精神分裂症的病程而言確實扮演重要的角色。
很多研究都在檢測心理及社會的處遇對疾病復發率的影響，
好找出幫助精神病患增進對抗壓力的能力。
研究者曾對神經生物學中壓力使精神分裂症惡化的機制很有興趣。
他們假設精神分裂症跟大腦中多巴胺（dopamine）和像榖氨鹽酸（glutamate）等
刺激神經傳導的神經通路（neuronal circuits）喪失功能有關。
在精神分裂症的病理生理學中，認為認知功能不足的精神分裂症病患極可能跟
大腦中前額葉皮質層（dorsolateral prefrontal cortex）這塊區域的影響有關。
邊緣皮質系統中（masocortical system）（一種提供prefrontal cortex和cingulate
cortex神經分布的系統）的多巴胺的功能異常可能造成認知功能的缺乏。
一些動物的研究中發現，當有壓力刺激時，邊緣皮質層（masocortical）對前額葉皮質
（prefrontal cortex）的投射作用會變得特別敏感。
Alan Breier等人替精神分裂症病患及健康的控制組注射2-deoxyglucose（2DG）
以降低葡萄糖，然後觀察病患的生理壓力反應。他們發現2DG的靜脈注射會使
精神分裂症病患血漿中，多巴胺代謝的homovanillic acid比控制組顯著增加。
另外這些研究者也發現，前額葉皮質層最小的病患最容易受到2DG造成的壓力影響，
至少可以從他們血漿中的homovanillic acid反應證明。這些數據支持了精神分裂症中
前額葉皮質的功能喪失，會影響到疾病對壓力的敏感度，導致症狀的惡化。
新陳代謝的壓力源提供心理社會的壓力源很好的類比。
三、情感性疾患（Mood Disorders）
近來在精神科流行病學中，很多人認為生活壓力事件與情感性疾患的關係並不單純。
很多關於壓力和憂鬱症的研究都受到各種方法論缺陷的限制。
他們傾向於讓憂鬱症病患有選擇性的回憶負面的生活壓力事件，
並且將這些事件與他們現在的困境做聯結。既使當病人在不是憂鬱症發作期時，
可以藉由認清這些事件將影響最小化，還是有其他的證據顯示憂鬱症病患比非憂鬱症病患
有更多負面生活事件的經歷。這個差別主要可說在於過多的相關事件：指的是事件可能是
因為個人的憂鬱症狀所引起的（如：表現很差所以被炒魷魚、學業失敗等），
相對於與憂鬱無關的事件像是財物損失、家人生病等。這使得早先關於壓力和憂鬱症的
研究結果更複雜而混淆不清。
另一個思考壓力與憂鬱症關係的方向是把焦點放在特定的生命事件，
而不是長期壓力的影響。這方面的研究很少（如：比較有慢性病孩子的母親與健康孩子的
母親罹患憂鬱症的比例），但是這些研究仍傾向於支持重鬱症與長期壓力的關係。
在憂鬱症中最多的動物實驗就是中長期與長期的壓力研究（如：長期約束、強迫游泳），
這類研究對人類提供了結合臨床預防（preclinical）及流行病學的知識基礎。
在重鬱症中，人類的神經內分泌對壓力的反應和神經內分泌的異常基本上是相似的。
二十幾年來，重鬱症都被認為和下視丘－腦垂體－腎上腺中樞
（hypothalamic-pituitary-adrenal axis）的過度活躍有關，
可能是血漿中的皮質醇（cortisol）和親腎上腺皮質激素（ACTH）的濃度增加，
增加泌尿皮質醇（urinary free cortisol）、腦髓液皮質醇（cerebrospinal
fluid cortisol），而皮質醇會妨害dexamethasone的鎮定。
有一個受到批判的質疑是認為，憂鬱症中下視丘－腦垂體－腎上腺中樞的生理異常之處可
能是假象。在一些關於親皮質素釋放荷爾蒙（corticotropin-releasing hormone，CRH）
的研究裡，他們試著降低憂鬱症病患的ACTH對CRH的反應並與控制組比較，
發現長期的CRH分泌可能是重鬱症的重要特徵。
近來的觀念傾向於認為下視丘的CRH過度分泌會使重鬱症患者的
下視丘－腦垂體－腎上腺異常，不過關於CRH過度分泌的研究仍是神經化學基礎的主流。
當人們有了一些憂鬱症的遺傳因子，
是否會變得對壓力事件引起的壓力及影響特別敏感呢？
在維吉尼亞有一個很著名的研究，是以一對女性雙胞胎為樣本，
收集關於壓力事件與重鬱症發作的資訊。發現有些生命事件
（如：強暴、嚴重的婚姻問題、離婚或分居）可以有力的預測
重鬱症在事件發生後未來幾個月內會發作。
而遺傳因素也被發現對罹患重鬱症的風險有顯著影響。
研究者認為罹患重鬱症最好的解釋為，先天具有敏感性基因的遺傳，
因此容易受到生活中壓力事件的影響。
這個研究在當代精神科教學研究中提出了珍貴的經驗證據，
即是：基因和生活壓力事件都是會引發憂鬱症的運作條件。
四、焦慮性疾患（Anxiety Disorders）
比起壓力與憂鬱症的大量文獻，壓力與焦慮性疾患的經驗研究就比較少了。
這些研究也跟憂鬱症的研究文獻一樣有方法論上的缺陷。儘管有這些侷限，
但仍能合理推斷恐慌性疾患（panic disorder）常常在有生活壓力事件的
背景之下發作或復發。尤其是有些證據顯示人際衝突或是重大的疾病都可能引發
體質敏感的個體的恐慌性疾患。事實證明，患有恐慌性疾患的病人常會有身體上的不適，
而且覺得這些生理上的感覺可能危及性命，而跟恐慌性疾病患者較親密的人如果生病，
也可能會導致患者發病或惡化疾病的復發。
長期壓力對焦慮性疾患的影響尚未有經驗性的研究，但它們似乎仍是相關的。
根據早期生活壓力源的影響看來，越來越多證據顯示像是性虐待、生理虐待等負面的
早期生活事件，會成為之後成長發展時罹患恐慌性疾患的危險因素，尤其是女性。
根據壓力會影響下視丘－腦垂體－腎上腺中樞之功能的認知看來，
恐慌症發作（本身可視為一個壓力經驗），
和下視丘－腦垂體－腎上腺中樞的活動也是相關的。
令人訝異的是，血漿中的皮質醇在恐慌症發作或被引發時，都沒有明顯的昇高。
另外，對恐慌性疾病患者進行24小時的血液抽樣後，
發現病人間血漿中的皮質醇有相當大的異質性。
綜合起來，這些觀察都證實了從神經內分泌觀點看來，
典型的壓力反應在各種精神疾病中似乎不是一致的。
這個結論印證了下視丘－腦垂體－腎上腺中樞在另一個焦慮性疾患：
創傷後壓力疾患的發現。
五、創傷後壓力疾患（Posttraumatic Stress disorder）
DSM-IV將跟某些定義為與壓力有關的現有疾病歸為一類。
包括這裡所說的創傷後壓力疾患和DSM-IV中新增的急性壓力疾患(acute stress disorder)
這類疾病會在某些特定的創傷事件（通常是威脅到生命的）後發作，
像是強暴或發生嚴重的意外，而它會出現一些特殊的解離症狀，
像是失去現實感、感覺麻木等。
目前仍不知道急性壓力疾患在出現更多長期的精神病症狀前，
是否會預先有一些顯著的徵兆，也不知道哪些危險因素會導致急性壓力疾患的發展。
比照之下，我們比較了解創傷後壓力疾患的疾病發生率和引發它的風險因素。
創傷後壓力疾患不久之前才因為一些戰爭的退伍軍人而被定義為一種疾病
（15%的越戰軍人可能罹患過此病），現在它被視為一種可能影響到更多人口的普遍疾病。
引發疾病的創傷性壓力源可能是一些不常見的事件（像是自然災害），
或是一些令人驚恐的常見事件（例如成為犯罪的受害者）。
DSM先前的版本，為了訂定這種診斷的構成要件，
將創傷性事件定義為「非一般人普遍的經驗」。
流行病學的研究認為這是可能發生在多數人身上的可怕事件，
並且是人類經歷的一環。雖然後來這些爭辯仍持續著，但現在普遍都認為，
會危害或可能危害生命及改變生活的任何事，都足以成為引起創傷後壓力疾患的事件。
有了這個較適當的定義，近來的調查研究認為社會中此種疾病的終生盛行率是10%。
在精神受到創傷後產生的創傷後壓力疾患最能夠證明某些特定壓力會引起精神疾病。
不過需要注意的是，創傷後壓力疾患患者的神經內分泌狀態並不像是受到長期壓力的病人
會出現的，也不像重鬱症病人的狀況。相反的，後兩者常會出現過量的皮質醇，
但最近對於創傷後壓力疾患患者的研究發現，他們的皮質醇並沒有過多。
然而壓力研究者對神經生理學的這個發現也有清楚的說明：
相同的神經內分泌的壓力反應不可能解釋因精神上壓力而引起的不同精神疾病。
大多數精神上的壓力不至於引起創傷後壓力疾患或其他精神疾病的發生。
但某些特定的壓力可能會增加創傷後壓力疾患發病的機率，包括了巨大的壓力源、
生理上的受傷、或生離死別的創傷。
但有些人的特質也會提高遭遇創痛後創傷後壓力疾患的發生機率，
這些特質包括：女性、天生敏感體質、孩童時候曾有創傷經驗等。
後來的研究有一些漏洞並且很多爭論。
這些爭論部分是關於評估兒童時期創傷的本質與嚴重度時，
方法上的困難。涉及的範圍包括個體可能回憶起童年時期的性侵害，
但實際上並沒有發生（也就是所謂的虛假記憶症候false memory syndrome）；
也可能有些受創傷的個體會壓抑童年時被傷害的記憶，
以至於無法確定他受到的創痛。所有潛在的干擾因素都會有所影響，
更令人印象深刻的是許多研究都顯示出一樣的訊息，
就是早期的創傷經驗會使個體日後遇到心理上的傷害時，產生創傷後壓力疾患。
最近的研究發現心理上的創傷可以從神經認知學甚至是神經解剖學中計量出來，
使我們對創傷後壓力疾患有更多準確的推測。
如果將相關研究重新再做一遍，
勢必可以讓我們對壓力如何影響心理的了解帶來重大的突破，
並且普遍的影響大腦病理學的發展。
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