這篇很長....可是感覺很有幫助
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二、認知行為治療（Cognitive-Behavioral Therapy）
認知行為治療模式越來越被廣泛應用在幫助個體更有效的管理壓力。
這個處遇模式的基本概念主張認知會對壓力事件及因應行為有所評估，
而這個評估在決定面對壓力的反應時扮演很重要的角色。
壓力以及因應的模式漸漸發展為多數認知行為學派上，
對於壓力管理建議的基本概念。
這個模式有兩個主要的認知評估類型，對於如何採取壓力反應有重要的影響。
第一個類型是初級評估，指的是個體在遇到事件時，評估其重要性及意義的方式。
當事件（如：被臨床診斷為風濕性關節炎）被評估為具傷害性或威脅性的事情
（如：因為風濕性關節炎，我都不能做我想做的事）時，個體會變的必較焦慮、
憂鬱、或沮喪。然而若是把事件看做是挑戰
（如：即使關節炎讓我的腿有一些生理行動上的不便，但仍有許多其他重要的及
有意義的事我可以去做或參與），這樣可能就會有一些比較正面的結果。
第二是次級評估，指的是面對壓力事件時評估可以做些什麼。
影響次級評估的因素有許多，包括個體應對技巧的彈性、
他們是否會運用特定的應對技巧、以及他們應對後期望得到的效果。
用認知行為治療取向來管理壓力有三個目標。
第一是幫助個體變得比較了解自己對於壓力事件所認知的評價。
第二個目標是教導個體他們對壓力的評估將會如何影響負面的情緒或行為反應，
並且幫助他們修正評估，重新去了解自己的能力。
第三個目標是教導個體如何發展並持續運用各種有效的壓力管理技巧。
(一)有效的壓力管理（Efficacy Stress Management）
很多實驗研究的資料指出認知行為治療學派的壓力管理是有效的。
最近的兩個實驗研究，檢證了這種治療對長期受到疾病折磨的病患是良好的處遇。
風濕性關節炎的患者不只是常常疼痛難耐，還會嚴重影響工作或家庭生活。
141位風濕性關節炎的病患被隨機分配到三組；
一組全面實施認知行為治療的壓力管理方案，一組是注意力控制組，
一組給予標準照料的控制情境。壓力管理以及注意力控制組的病患每週會談一次，
共十週，之後的十五個月再每月監督他們的維持階段。十週的研究處遇階段後，
認知行為治療組的病患在疼痛、絕望、自我效能、因應技巧、健康狀況方面都有
顯著改善。十五個月內追蹤三組研究處遇的結果發現，
認知行為治療組明顯比另外兩組更能維持處遇得到的效果。故研究結果主張，
認知行為治療可以有效減低風濕性關節炎病患的疼痛和心理壓力。
關於腸胃炎患者的研究中也證明了壓力管理的功效。
80位患有腸胃炎的病人被隨機分派到壓力管理處遇組以及控制組。
壓力管理組的病人共接受六堂課程，主題包括放鬆技巧、時間管理技巧、以及溝通技巧。
在經過壓力管理課程後，這些病人在生理及心理功能方面的測量都有顯著改善，
而控制組的病人測量後卻沒有改變。這些良好的改變不是來自藥物治療，
因為研究中並沒有變更藥物的處方。
(二)壓力管理訓練（Stress-Management Training）
壓力管理應用在認知行為治療中時，可以提供很多不同的壓力管理技巧訓練。
即使空間的限制妨礙了各種技巧的交流，但在所有壓力管理方案中，
有五個重要的核心技巧是必須強調的：
自我觀察、認知重建、放鬆訓練、時間管理、以及問題解決。
(三)自我觀察（Self-Observation）
幫助個體更了解自己解決問題的反應最有效的方法是，
讓他們每天持續的紀錄自己的行為。這份每天日記的格式（表25.9-2）
常被用來要病患每天紀錄自己遇到挑戰或壓力事件時的反應。
表格共分為三欄：情境、行為、結果。在「情境」的欄位，
病人要紀錄讓他們感覺到壓力的特定環境事件。
這可以是內在的壓力事件，像是跟配偶爭吵或與工作夥伴不愉快；
也可能是外在的壓力源，像是病痛的發作或是重大的自然災害。
接著還要去評估壓力源，病患會被要求評分事件給他們帶來多大的壓力，
壓力指數從0分到100分（0分是一點也不覺得有壓力，100分是曾經遇過最重大的壓力）。
在行為這一欄，病人要去紀錄他們對於壓力事件在認知以及行為上的反應。
「行為」這個詞是廣義的，所以不只是外顯的外在舉動，還包括內在的認知、情感、
及生理反應。因此在行為這一欄，病人要紀錄他們應對的舉動（如：逃避）、
對壓力的認知反應（如：我不行了，我現在無法處理）、
負面情緒（如：焦慮或沮喪）、以及生理反應（如：冒汗、心跳加速、噁心想吐）。
在結果的欄位裡，病人要紀錄下來他們的行為在情境中引發的結果。
表25.9-2 每日壓力相關行為記錄表
（Daily Diary Format for Recording Stress-Related Behaviors）
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情境 壓力指數（事件 行為 結果
（簡短描 造成多大壓力， （表示你對事件的反應） （最後怎樣了）
述壓力事 0=無，100=曾遇
件） 過最大壓力）
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一件小交通意 指數=70 想法～這種事老發生在我 我後來可以控制住
外：我在停紅 身上，老闆一定會因為我 情緒。警察很快就
燈時，從後面 錯過早會而生氣。 來了，我也準時去
被撞，脖子有 感覺～很挫敗、焦慮 參加了早會。
點受傷，車子 生理反應～咬牙、胃翻騰
沒怎樣。 行為～大罵那個撞我的司
機，然後回車上讓自己冷
靜，等警察來。
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自我觀察有效的原因有幾個。第一，它讓個體察覺到平時忽略的行為。
一個人在面對社交焦慮時可能習慣用逃避的方式，
比如說他可能或多或少會自動避免潛在的壓力情境（如：習慣性的拒絕別人邀請），
或是有一些微妙的逃避行為（如：遲到或早退），或是刻意安排自己的生活型態
（如：獨自工作）好減少自己面對所懼怕事物的機會。藉由持續紀錄自己的行為，
病人就會開始理解到自己的行為模式。第二個重要的因素，
是自我觀察可以幫助病人去看到自己的認知行為反應和事件及結果的關聯。
參與者每天持續的紀錄，發現不同事件所導致自己反應的改變可能會有所衝擊。
比如說：當他們有效應對一個壓力事件時（假設是遇到重要工作的截止期限），
會發現自己不能處理另一個壓力事件（例如與正值青少年的兒女爭吵）。
自我觀察強調了因應行為、認知評價、和生理反應扮演了解釋不同壓力情境中所產生
反應的重要角色。第三個使自我觀察有效的原因是，
它讓個體意識到自己行為能夠有所改變的地方，或是更有效的管理壓力。
有趣的是，個體在每天紀錄與壓力有關的行為時，即使還沒學到壓力管理的方法，
他們自身的行為已經常常會有所改變。
(四)認知重建（Cognitive Restructuring）
認知行為治療的特色就是他們強調認知在壓力及對壓力反應中所扮演的角色。
認知行為學派認為認知上對壓力事件的評價是影響對壓力反應的決定性因素。
由於他們強調認知，所以認知行為治療學派主要推行壓力管理的方法，
是幫助參與者意識到並且使改變自己適應不良的想法、信念和期待。
認知治療者發展了一些方法來幫助承受壓力的個體重建不良的功能
和適應困難的想法。藉由教導病患認知的模式，
以及讓病患知道認知上的預設立場是情緒反應的決定性因素，來重建認知。
因為照認知的模式看來，
過度或過久的情緒反應是因為認知的扭曲及功能不良所導致。
認知重建的第二步是監控和分析功能不良的想法。
表25.9-3列出許多從每天的紀錄中可看出的跟壓力有關的想法。
誠如所見，每個想法都關聯到一些負面的情緒。
仔細分析每個想法也可以看見邏輯上的明顯錯誤。
有些錯誤或認知的扭曲常常出現，那麼個體就必須學著去重新認知。
表25.9-3 與壓力相關的負面思想（Stress-Related Negative Thoughts）
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壓力 認知 情緒
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痛苦的醫療過程 我覺得我無法忍受這種痛苦 害怕
跟朋友起衝突 她不會再跟我說話了 沮喪
同事在工作時受傷 是我的錯，我應該事先警告他有危險 罪惡感
事情逾期未完成 沒希望了，我總是把事情搞的一團糟 憂鬱
配偶批評自己 他根本不懂，都不知道我有試著去做 生氣
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認知重建的第三步是要去挑戰和改變認知的錯誤。
參與者常常會有一張關鍵問題表（表25.9-4），可以運用在他們出現負面想法時。
他們也會被要求去選擇一兩個有用的問項，協助自己找出思想上的邏輯問題。
最後，參與者會發展出在面對情境時更正確、更有幫助的理性反應。
表25.9-5說明了一個人如何可能將自己各種對壓力的偏頗想法，
轉變為適當的理性反應。如果理性的反應有了效用，那麼它就會更常被運用，
尤其是每當出現負面思想時。為了確實落實，當病人處於壓力事件之下時，
會被分配到一些回家作業，監控自己的負面思想，並且反應出更多理性思想的部分。
他們也會被要求要紀錄情緒和行為的改變結果。
表25.9-4挑戰自發性負面思想的關鍵問題
（Key Questions for Challenging Negative Automatic Thoughts）
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這件事有沒有其他的解釋呢？
有什麼證據證明我這樣的想法沒有錯？
我繼續這樣想的話，會有什麼效果呢？
最好的結果跟最壞的結果會是什麼？實際上最可能的結果又是什麼呢？
哪些事情可能會發生？
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表25.9-5 負面思想和理性反應（Negative Thoughts and Rational Responses）
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負面思想 理性反應
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我無法掌控這樣的狀況 已經發生的事的確無法改變，但我可以控制我的反應
我無法回去做以前的 即使我不能做一樣的工作，但還是有很多其他工作我可
工作，我真沒價值 以做的
這樣對我很不公平 生活本來就有很多不公平，有時事情能如意，有時則否
我是家裡的負擔 家裡最近給我比較多支持，但我也為他們做了很多事
沒有人真的關心我 生命中還是有很多可以給我支持跟愛的人(如:老伴跟孩子)
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(五)鬆弛訓練（Relaxation Training）
放鬆的技巧對壓力管理十分有幫助。
當個體學習放鬆時，他們全身的肌肉緊張就會被釋放，
而所有的自主意識也會跟著放鬆。
當人們面對壓力事件時，試著放鬆可能比試著理性思考和重構負面的認知更容易些。
而且，放鬆技巧有助於減低行為部分的適應不良。
1920年時，Edmund Jacobson他發展出一套漸進式的放鬆訓練，
來幫助個人控制過度緊張的肌肉。Jacobson認為鬆弛是一種運動神經的技巧且值得重視，
就像其他技巧一樣，反覆練習是熟悉這套技巧的不二法門。
傳統上Jacobson式的放鬆技巧把目標放在提高個體對低層次肌肉緊張的知覺。
病人被指示注意去感受單一肌肉區塊的緊繃
（如：前臂屈肌的緊繃－將左手朝手腕方向彎曲）。
然後再放鬆緊繃的那區肌肉，並且感受生理的感覺。
重複練習後，接受訓練者會變得更熟練於接收「控制訊號」，
也就是要他們緊繃或放鬆肌肉的指示。
傳統的Jacobson放鬆訓練很有效，但它實在花太多時間在練習上。
1950年Jacobson式的放鬆訓練被行為治療學家修正，
讓它更易於結合處遇的方案。修正後的訓練方案也跟Jacobson的一樣，
重視用一連串肌肉區塊的緊繃與放鬆達到鬆弛，但不同的是修正之後比較簡短。
後來幾年也發展並改良出許多原來Jacobson方式的修正版本。
放鬆訓練最重要的任務是幫助病人普及他們的放鬆技巧，
從居家練習到面對壓力事件或處於壓力環境時都能運用。
這裡有些方式可以幫助放鬆的普及化。
第一個方法是Jacobson發展出來的「差別放鬆」（differential relaxation）。
在接受差別放鬆訓練時，受訓者被囑咐每天在做事情時，
只能用到完成事情必須使用的肌肉。例如：寫名字的時候需要活動道的肌肉是手和手臂，
但是臉、下半身、腿、和腳都可以深深的放鬆。
剛開始練習差別放鬆時都是一些很簡單的情境（例如坐著或站著），
沒有太多的要求。然後病人就要學著在面臨挑戰或壓力的情境運用差別放鬆。
第二個普及化的方法是迷你練習（minipractice）。
接受訓練者在深呼吸時可以做簡短的放鬆程序，當他們慢慢吐氣時，
要把注意力從臉部肌肉的放鬆慢慢向下移，到頸部、肩膀、軀幹到腿。
迷你練習大約只要花30秒，所以可以每天重覆做。
受訓練者被鼓勵去找出一些新的方法提醒自己每天做迷你訓練。
當他們增加次數頻率時，
就會或多或少發現自己變得自動而且習慣性的有這些反應。
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看到那些表格了嗎？
我的爛比喻一定是受了它們影響.....
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